BAB I
PENDAHULUAN
Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula, mammae dan alat-alat lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Volume darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia. Volume darah akan bertambah banyak, kira-kira 25%, dengan puncak kehamilan 32 minggu, diikuti dengan cardiac output yang meninggi sebanyak kira-kira 30%. Akibat hemodilusi tersebut, yang mulai jelas timbul pada kehamilan 16 minggu, ibu yang mempunyai penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaan dekompensasi cordis.
Eritropoesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi keperluan transport zat asam yang dibutuhkan sekali dalam kehamilan. Meskipun ada peningkatan dalam volume eritrosit secara keseluruhan, tetapi penambahan volume plasma jauh lebih besar, sehingga konsentrasi hemoglobin dalam darah menjadi lebih rendah. Hal ini tidak boleh dinamakan anemia fisiologik dalam kehamilan, oleh karena jumlah hemoglobin pada wanita hamil dalam keseluruhannya lebih besar daripada sewaktu belum hamil.
Jumlah leukosit meningkat sampai 10.000/ml, dan produksi trombositpun meningkat pula.
Gambaran protein dalam serum berubah ; jumlah protein, albumin dan gamma globulin menurun dalam triwulan pertama dan baru meningkat perlahan-lahan pada akhir kehamilan, sedangkan betaglobulin dan bagian-bagian fibrinogen terus meningkat. Laju endap darah pada umumnya meningkat sampai empat kali, sehingga dalam kehamilan tidak dapat dipakai sebagai ukuran. Segera postpartum, sirkulasi antara uterus dan plasenta berhenti, sejumlah darah untuk sirkulasi umum akan membebani jantung dan bila ada visium cordis, dapat timbul dekompensasio cordis. Setelah partus, terjadi pula hemokonsentrasi dengan puncaknya pada hari ke 3-5 postpartum. Hal ini harus juga diperhatikan jika berhadapan dengan ibu yang menderita visium cordis. Dengan adanya hemokonsentrasi dapat diduga pula bahwa ada konsentrasi trombosit, dan sebagainya.
BAB II
KEHAMILAN
Kehamilan matur (cukup bulan) berlangsung kira-kira 40 minggu (280 hari) dan tidak lebih dari 43 minggu (300 hari). Kehamilan yang berlangsung antara 28 dan 37 minggu disebut kehamilan prematur sedangkan kehamilan yang lebih 43 minggu disebut kehamilan postmatur.
Menurut usia kehamilan, kehamilan dibagi menjadi :
1. Kehamilan trimester pertama (0-14 minggu)
2. Kehamilan trimester kedua (14-28 minggu)
3. Kehamilan trimester ketiga (28-42 minggu)
Gejala kehamilan tidak pasti :
- Amenore (tidak mendapat haid). Penting diketahui tanggal dari hari pertama mendapat haid terakhir untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran partus. Rumus taksiran partus menurut Naegele bila siklus haid sekitar 28 hari adalah tanggal dijumlah 7 sedangkan bulan dikurangi 3.
- Nausea (enek) dengan atau tanpa vomituus (muntah). Sering terjadi pagi hari pada bulan-bulan pertama kehamilan, disebut morning sickness.
- Mengidam (menginginkan makanan atau miinuman tertentu)
- Konstipasi / obstipasi. Ini disebabkan terjadinya penurunan peristaltik usus oleh hormon steroid.
- Sering kencing. Terjadi karena kandung kemih pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Gejala ini akan berkurang perlahan-lahan lalu timbul lagi pada akhir kehamilan.
- Pingsan dan mudah lelah. Pingsan sering dijumpai bila berada di tempat ramai pada bulan-bulan pertama kehamilan lalu hilang setelah kehamilan 18 minggu.
- Anoreksia (tidak ada nafsu makan).
Tanda kehamilan tidak pasti :
- Pigmentasi kulit. Terjadi kira-kira minggu ke-12 atau lebih di daerah pipi, hidung dan dahi akibat pengaruh hormon plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. Ini dikenal sebagai kloasma gravidarum.
- Leukore. Sekret serviks meningkat karena pengaruh peningkatan hormon progesteron.
- Epulis (hipertrofi papila gingiva). Sering terjadi pada trimester pertama kehamilan.
- Perubahan payudara. Payudara menjadi tegang dan membesar karena pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktuli dan alveoli payudara. Daerah areola menghitam karena deposit pigmen berlebihan. Terdapat kolostrum pada kehamilan lebih 12 minggu.
- Pembesaran abdomen. Jelas terlihat setelah kehamilan 14 minggu.
- Suhu basal meningkat terus 37,2-37,8 derajat selsius
- Perubahan organ-organ dalam pelvik :
a. Tanda Chadwick : vagina livid, terjadi pada kehamilan kira-kira 6 minggu.
b. Tanda Hegar : segmen bawah uterus lembek pada perabaan.
c. Tanda Piscaseck : uterus membesar ke salah satu jurusan.
d. Tanda Braxton-Hicks : uterus berkontraksi saat dirangsang. Tanda uterus ini khas pada masa kehamilan.
- Tes kehamilan. Tes kehamilan : Yang banyak dipakai adalah pemeriksaann hormon korionik gonadotropin (hCG) dalam urin. Dasarnya adalah reaksi antigen-antiboddi dengan hCG sebagai antigen. Cara yang banyak digunakan adalah hemaaglutinasi. Kadar terendah yang dapat terdeteksi aadalah 50 iu/L. hCG dapat ditemukan pada hari pertama haid tidak datang. Tes yang dikenal antara lain Test Packk Plus hCG-Urine, Sure Step / Sure Strip, Evatest, Event test, RST-hCG, Beta Gravindex, dsb. Hasil positif palsu dapat diperoleh paada penyakit trofoblas ganas. Dulu, reaksi yang biasa digunakan antaara lain reaksi Galli-Mainini, Friedman dan Ascheim-Zondek.
Tanda pasti kehamilan :
- Terasa bagian janin dan balottment serta gerak janin pada palpasi.
- Terdengar bunyi jantung janin (BJJ) pada auskultasi. BJJ dapat terdengar saat menggunakan stetoskop Laennec pada mulai kehamilan 18-20 minggu sedangkan Doppler pada mulai 12 minggu.
- Terlihat gambaran janin dengan menggunnakan ultrasonografi (USG) atau scanning.
- Tampak kerangka janin pada pemeriksaann sinar X. Sekarang tidak digunakan karena dampak radiasi terhadap janin. Diagnosa banding kehamilan antara lain :
- Pseudosiesis, yaitu adanya gejala-gejaala seperti hamil karena adanya keinginan kuat untuk hamil pada seorang wanita.
- Sistoma ovarii
- Mioma uteri
- Vesika urinaria dengan retensi urin
- Menopause
PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN SISTEM REPRODUKSI
Uterus
Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk elastis/kelenturan uterus. Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus
tidak hamil/normal : sebesar telur ayam (+30 g)
kehamilan 8 minggu : telur bebek
kehamilan 12 minggu : telur angsa
kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat
kehamilan 20 minggu : pingggir bawah sepusat
kehamilan 24 minggu : pinggir atas sepusat
kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid
kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid
kehamilan 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari di bawah xyphoid
Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus. Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal -> berbahaya jika lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu.
Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan.
Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.
Vagina/Vulva
Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).
Ovarium
Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.
Payudara
Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol.
PENINGKATAN BERAT BADAN SELAMA HAMIL
Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin.
Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.
BAB II
PERUBAHAN-PERUBAHAN HEMATOLOGI
PADA KEHAMILAN NORMAL
1. DARAH
VOLUME DARAH
Volume darah ibu meningkat mencolok selama kehamilan. Pada satu penelitian pada 50 wanita normal, volume darah pada dan sangat dekat cukup bulan, rata-rata sekitar 45 persen di atas volume waktu tidak hamil. Tingkat ekspansinya sangat bervariasi, dan pada beberapa wanita hanya ada peningkatan sedang dan pada yang lain volume darah mereka hampir berlipat dua. Janin tidak penting untuk timbulnya hipervolemia selama kehamilan, karena meningkatnya volume darah yang identik dengan yang ditemukan pada kehamilan normal telah ditunjukkan pada beberapa wanita dengan mola hidatidiform.
Hipervolemia yang disebabkan oleh kehamilan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan untuk pembesaran uterus dengan hipertrofi struktur vaskulernya yang besar sekali, untuk melindungi ibu, dan kemudian, janinnya terhadap efek-efek mengganggu dari terganggunya pengembalian vena pada posisi terlentang dan berdiri tegak, dan sangat penting, untuk menjaga ibu dari efek-efek merugikan dari kehilangan darah pada waktu persalinan. Volume darah ibu mulai meningkat pada trimester pertama, bertambah paling cepat pada trimester kedua, dan kemudian naik lebih pelan pada trimester ketiga untuk mencapai pendataran pada beberapa minggu terakhir kehamilan.
Peningkatan volume darah disebabkan oleh meningkatnya plasma dan eritrosit. Pola yang biasa adalah pola yang kenaikan permulaan volume plasma, diikuti dengan bertambahnya volume eritrosit sirkulasi. Meskipun biasanya lebih banyak plasma daripada eritrosit yang ditambahkan ke sirkulasi ibu, bertambahnya volume eritrosit sirkulasi cukup besar, rata-rata, pada 50 wanita yang disebut diatas, sekitar 450ml eritrosit atau bertambah sekitar 33%. Perlunya peningkatan ini dalam menciptakan kebutuhan besi. Meningkatnya volume eritrosit sirkulasi dalam kehamilan dihasilkan dengan bertambah cepatnya produksi daripada pemanjangan masa hidup eritrosit..
Usia rata-rata sel darah merah ibu yang bersirkulasi lebih rendah selama paruh terakhir kehamilan karena kecepatan produksi sel darah merah melebihi perusakannya. Volume rata-rata meningkat dengan sel-sel darah merah menjadi lebih bulat karena diameternya berkurang dan ketebalannya bertambah.
Hyperplasia eritroid terjadi dalam sumsung tulang, dan hitung retikulosit naik sedikit pada kehamilan normal. Hampir pasti hal ini disebabkan oleh meningkatnya kadar eritropoietin, yang telah ditemukan dalam plasma ibu dan urin pada kehamilan
Volume darah Ibu akan meningkat secara progresif pada kehamilan 6 – 8 minggu dan akan mencapai maksimum pada kehamilan mendekati 32 – 34 minggu.. Peningkatan volume darah meliputi volume plasma, sel darah merah dan sel darah putih. Volume plasma meningkat 40 – 50 %, sedangkan sel darah merah meningkat 15 – 20 % yang menyebabkan terjadinya anemia fisiologis ( keadaan normal Hb 12 gr% dan hematokrit 35 %). Oleh karena adanya hemodilusi, viskositas darah menurun kurang lebih 20%. Mekanisme yang pasti peningkatan volume darah ini belum diketahui, tetapi beberapa hormon seperti rennin-angiotensin-aldosteron, atrial natriuretic peptide, estrogen, progresteron mungkin berperan dalam mekanisme tersebut. Volume darah, factor I, VII, X, XII dan fibrinogen meningkat. Pada proses kehamilan, dengan bertambahnya umur kehamilan, jumlah trombosit menurun. Perubahan perubahan ini adalah untuk perlindungan terhadap perdarahan katastropik tetapi juga akan merupakan predisposisi terhadap fenomena tromboemboli. Karena plasenta kaya akan tromboplastin, maka bila terjadi Solusio plasentae terdapat risiko terjadinya DIC.
Peningkatan volume darah mempunyai beberapa fungsi penting :
a. Untuk memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena ada pembesaran uterus dan unit foeto-plasenta.
b. Mengisi peningkatan resevoir vena.
c. Melindungi ibu terhadap perdarahan pada saat melahirkan.
d. Selama kehamilan ibu menjadi hiperkoagulopati.
Delapan minggu setelah melahirkan, volume darah kembali normal.
PERUBAHAN PADA HEMATOKRIT
Meskipun eritropoiesis dipacu, konsentrasi hemoglobin dan eritrosit, serta hematokrit, menurun sedikit selama kehamilan normal. Akibatnya viskositas darah keseluruhan menurun. Konsentrasi hemoglobin dibawah 11,0 gr/dl, khususnya pada akhir kehamilan, hendaknya dianggap abnormal dan biasanya disebabkan oleh defisiensi besi, daripada karena hipervolemia kehamilan.
KEBUTUHAN BESI
Kebutuhan besi pada kehamilan normal sekitar 1 gram. Sekitar 300 mg secara aktif ditransfer ke janin dan plasenta dan sekitar 200 mg hilang sepanjang berbagai jalur ekskresi normal. Ini adalah kehilangan mutlak dan terjadi, meskipun ibunya kekurangan besi. Penambahan rata-rata volume total eritrosit sirkulasi sekitar 450 ml selama kehamilan, kalau besi tersedia, menggunakan 500 mg besi lainnya karena 1 ml eritrosit normal mengandung 1,1 mg besi. Praktis semua besi untuk maksud ini digunakan selama masa paruh terakhir kehamilan. Karena itu kebutuhan besi yang cukup besar selama paruh kedua kehamilan, rata-rata 6 sampai 7 mg per hari. Karena jumlah besi ini tidak tersedia dari simpanan tubuh kebanyakan wanita, peningkatan volume eritrosit dan massa hemoglobin ibu yang diharapkan tidak akan terjadi kalau tidak disediakan besi eksogen dalam jumlah yang adekuat. Kalau tidak ada tambahan besi eksogen, konsentrasi hemoglobin dan hematokrit turun cukup besar pada saat volume darah ibu bertambah. Tetapi produksi hemoglobin dalam janin tidak akan terganggu, karena plasenta mendapat besi dari ibu dalam jumlah yang cukup bagi janin untuk menghasilkan kadar hemoglobin normal, meskipun ibunya menderita anemia defisiensi besi berat.
Jumlah besi yang diabsorbsi dari diet, bersama dengan yang dimobilisasi dari simpanan, biasanya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan yang disebabkan oleh kehamilan, sekalipun absorbsi besi dari saluran gastrointestinal tampaknya meningkat sedang selama kehamilan. Karena itu besi suplemen sangat berharga selama paruh kedua kehamilan, dan untuk beberapa minggu setelah kelahiran kalau bayinya akan disusui. Tanpa besi suplemen, konsentrasi besi plasma ibu sering menurun selama kehamilan. Tak diragukan lagi, pada kebanyakan kasus, defisiensi besi berperan besar terhadap penurunan itu. Kapasitas pengikatan besi oleh plasma (transferin) meningkat selama kehamilan, meskipun defisiensi besi telah dihilangkan dengan terapi yang tepat. Estrogen telah diketahui, kalau diberikan pada wanita tak hamil akan menghasilkan peningkatan kadar trasnferin plasma yang sebanding dengan peningkatan pada kehamilan.
KEHILANGAN DARAH
Tidak semua besi yang ditambahkan ke dalam sirkulasi ibu dalam bentuk hemoglobin, perlu dibuang dari ibu. Pada kelahiran pervaginam normal dan sepanjang beberapa hari kemudian, hanya sekitar separuh dari eritrosit yang ditambahkan ke dalam sirkulasi ibu selama kehamilan, hilang dari kebanyakan wanita melalui tempat implantasi plasenta, plasentanya sendiri, luka episiotomi dan laserasi-laserasi, serta di dalam lokia. Rata-rata, sejumlah eritrosit ibu yang setara dengan 600 ml darah sebelum kelahiran, hilang selama dan setelah kelahiran pervaginam seorang bayi tunggal. Kehilangan darah rata-rata pada seksio sesarea atau pada kelahiran pervaginam bayi kembar adalah sekitar 1 L, atau hampir dua kali dari kehilangan pada kelahiran bayi tunggal. Sayangnya tidak jarang jumlah kehilangan eritrosit ini sama atau lebih banyak dari volume yang ditambahkan selama kehamilan.
Pada umumnya pola perubahan volume darah ibu selama persalinan, kelahiran pervaginam, dan puerperium adalah sebagai berikut : (1) ada sedikit hemokonsentrasi pada saat persalinan, yang bervariasi sesuai dengan tingkat aktivitas otot dan dehidrasi, (2) selama dan segera setelah kelahiran terdapat pengurangan lebih lanjut volume tersebut yang sesuai dengan banyaknya kehilangan darah, (3) selama beberapa hari pertama masa nifas terdapat sedikit perubahan atau sedikit peningkatan volume darah, khususnya kalau hemokonsentrasi selama persalinan dan kehilangan darah pada kelahiran cukup besar, dan (4) seminggu setelah kelahiran terdapat pengurangan lebih lanjut volume plasma sampai volume darah ibu hanya sedikit lebih besar dari beberapa bulan kemudian.
Setelah kelahiran, kelebihan hemoglobin sirkulasi, diatas jumlah yang normal ada pada keadaan tidak hamil, pada akhirnya menghasilkan besi untuk disimpan. Mekanisme untuk terjadinya hal ini paling mungkin bukan karena perusakan eritrosit dipercepat pada masa nifas lanjut, tetapi perusakannya normal dengan produksi eritrosit baru yang berkurang.
FUNGSI IMUNOLOGI DAN LEUKOSIT
Kehamilan dianggap berkaitan dengan penekanan berbagai macam fungsi imunologi secara humoral dan seluler untuk menyesuaikan diri dengan graft janin semialogenik “asing”. Sebenarnya titer antibody humoral melawan beberapa virus, misalnya, herpes simpleks, campak dan influenza A, menurun selama masa kehamilan. Tetapi penurunan titer sebanding dengan efek hemodilusi pada kehamilan. Prevalensi berbagai macam antibody tidak berubah. Ada bukti, hingga kini belum dapat dijelaskan, bahwa fungsi kemotaksis dan adherensi leukosit polimorfonuklear ditekan mulai trimester kedua dan berlanjut sepanjang kehamilan. Karena itu, ada kemungkinan fungsi-fungsi leukosit plimorfonuklear pada wanita hamil yang tertekan ini, sebagian, menjelaskan perbaikan yang ditemukan pada beberapa wanita hamil yang menderita penyakit autoimun dan kemungkinan naiknya kerentanan wanita hamil terhadap infeksi-infeksi tertentu. Jadi baik fungsi maupun jumlah absolute leukosit, kelihatannya merupakan factor penting kalau mempertimbangkan leukositosis pada kehamilan normal.
Hitung leukosit darah bervariasi cukup besar selama kehamilan mormal. Biasanya berkisar antara 5000 sampai 12000 per mikroliter. Pada saat persalinan dan masa nifas awal, hitung leukosit ini meningkat secara mencolok, hingga mencapai 25000 atau bahkan lebih; tetapi konsentrasi rata-rata ialah 14000-16000. Sebab peningkatan yang mencolok tersebut tidak diketahui.
KOAGULASI DARAH
Kadar beberapa factor pembekuan darah meningkat selama kehamilan. Fibrinogen plasma (faktor I) yang diukur sebagai protein thrombin-clottable pada wanita hamil normal, rata-rata mendekati 30 mg/dl dan berkisar dari sekitar 200-400. Pada kehamilan normal konsentrasi fibrinogen meningkat sekitar 50% menjadi rata-rata sekitar 450 mg/dl pada akhir kehamilan, dengan rentang dari kira-kira 300-600. Peninggian konsentrasi fibrinogen tak diragukan lagi ikut menyumbang banyak pada peningkatan laju endap darah yang mencolok pada kehamilan normal. Karena itu naiknya laju endap darah pada kehamilan tidak mempunyai nilai diagnostik atau prognosis kalau dipakai untuk tujuan klinis biasa, misalnya, untuk menilai aktivitas lupus eritematosis.
Beberapa peneliti telah melaporkan penurunan sedang jumlah trombosit per unit volume. Ini mungkin merupakan konsekuensi dari meningkatnya konsumsi trombosit sepanjang kehamilan normal. Waktu pembekuan darah lengkap, baik pada tabung kaca kosong (permukaan dibasahi) maupun tabung yang dilapisi silicon atau plastik (permukaan tidak dapat dibasahi) tidak berbeda secara bermakna pada wanita hamil normal dan wanita tidak hamil.
2. SISTEM KARDIOVASKULER
Perubahan sistem Kardiovaskuler
Cardiac output meningkat sebesar 30 – 40 % dan peningkatan maksimal dicapai pada kehamilan 24 minggu. Pada awalnya peningkatan denyut jantung ketinggalan dibelakang peningkatan cardiac output dan kemudian meningkat 10 – 15 kali permenit pada kehamilan 28 – 32 minggu. Peningkatan cardiac output mula-mula tergantung kepada penginkatan stroke volume dan kemudian dengan peningkatan denyut jantung, tetapi lebih besar perubahan stroke volume dari pada perubahan denyut jantung.
Dengan ekhokardiografi terlihat adanya peningkatan ukuran ruangan pada end diastolic dan ada penebalan dinding ventrikel kiri. Cardiac output bervariasi tergantung kepada besarnya uterus dan posisi Ibu saat pengukuran dilakukan.
Pembesaran uterus yang gravid dapat menyebabkan kompresi aortocaval ketika wanita hamil tersebut berada pada posisi supine dan hal ini akan menyebabkan penurunan venous return dan maternal hipotensi, menimbulkan keadaan yang disebut supine hipotensive syndrome, 10% wanita hamil mengalami hipotensi dan diaphoretic bila berada dalam posisi terlentang yang bila tidak dikoreksi dapat menimbulkan penurunan uterine blood flow dan foetal asfiksia. Efek ini akan lebih hebat lagi pada pasien dengan polihidramnion atau kehamilan kembar. Cardiac output meningkat selama persalinan dan lebih tinggi 50 % dibanding dengan saat sebelum persalinan. Segera pada periode psot partum, cardiac output meningkat secara maksimal dan dapat mencapai 80 % diatas periode pra persalinan dan kira kira 100 % diatas nilai ketika wanita tersebut tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada saat kontraksi uterus aterjadi placental autotransfusi sebanyak 300 – 500 ml. CVP meningkat 4-6 cm H2O karena ada peningkatan volume darah ibu. Peningkatan stroke volume dan denyut jantung adalah untuk mempertahankan peningkatan cardiac output. Peningkatan cardiac output ini tidak bisa ditoleransi dengan baik pada pasien dengan kelainan katup jantung ( misal : aorta stenosis, mitral stenosis ) atau apenyakit jantung koroner. Decompensatio cordis yang berat dapat terjadi pada kehamilan 24 minggu, selama persalinan dan segera setelah persalinan.
Cardiac output, denyut jantung, stroke volume menurun sampai kenilai sebelum persalainan pada 24 – 72 jam post partum dan kembali kelevel saat tidak hamil pada 6 – 8 minggu setelah melahirkan. Kecuali peningkatan cardiac output, tekanan darah sistolik tidak berubah selama kehamilan, tetapi tekanan darah diastolic turun 1 – 15 mmHg. Ada penurunan MAP sebab ada penurunan resistensi vaskuler sistemik. Hormon hormon kehamilan seperti estradiol 17-B dan progesterone mungkin berperan dalam perubahan vaskuler Ibu.
Turunnya pengaturan a dan b reseptor juga memegang peranan penting. Selama kehamilan jantung tergeser kekiri dan atas karena diafragma tertekan ke atas oleh uterus yang membesar.
Gambaran EKG yang normal pada parturien adalah sebagai berikut :
- disritmia benigna.
- gelombang ST, T dan Q terbalik
- left axis deviation.
Tekanan darah.
Tekanan darah arteriil tidak meningkat selama kehamilan normal. Tetapi pada trimester II terjadi sedikit penurunan tekanan diastolic. Tekanan arterial pulmonal juga relatif konstan.
Bagaimanapun tonus vaskuler lebih tergantung pada pengaruh simpatik disbanding pada wanita tidak hamil. Sehingga hipotensi sering terjadi sebagai akibat blokade simfatik pada spina maupun ekstradural anaestesi.
Tekanan vena sentral dan tekanan vena brachial tidak berubah selama kehamilan tetapi tekanan venous femoralis meingkat secara progressive oleh karena factor mekanik.
Kompresi aortokaval.
Pada kehamilan trimester II, pembesaran uterus akan menekan vena kava inferior dan aorta distal ketika Ibu hamil dalam posisi telentang. Bendungan pada vena kava akan mengurangi venous return ke jantung sehingga cardiac output juga akan menurun sampai 24 %. Pada keadaan ibu tidak dalam keadaan anestesi maka penurunan ini akan dikompensasi dengan peningkatan resistensi vaskuler sistemik dan kenaikan frekuensi denyut jantung.
Pada keadaan Ibu dilakukan anestesi, maka mekanisme tersbut tidak begitu baik, sehingga tekanan darah berkembang menjadi hipotensi. Obstruksi pada aorta distal dan cabang cabangnya akan menyebabkan aliran darah ke ginjal, unit uteroplasenta dan ekstremitas inferior menurun. Pada kehamilan trimester akhir, fungsi ginjal Ibu akan menurun pada keadaan ibu telentang dibanding pada posisi lateral.. Selanjutnya janin juga akan kurang suplai darahnya.
JANTUNG
Yang khas, denyut nadi istirahat meningkat sekitar 10-15 denyut per menit pada kehamilan. Karena diafragma semakin naik terus selama kehamilan, jantung digeser ke kiri dan ke atas, sementara pada waktu yang sama organ ini agak berputar pada sumbu panjangnya. Akibatnya, apeks jantung digerakkan agak ke lateral dari posisinya pada keadaan tidak hamil normal, dan membesarnya ukuran bayangan jantung ditemukan pada radiograf. Luasnya perubahan-perubahan ini dipengaruhi oleh ukuran dan posisi uterus, kekuatan otot-otot abdomen, dan konfigurasi abdomen dan toraks. Selain itu, wanita-wanita hamil normal tampaknya mengalami derajat efusi pericardial yang dapat memperbesar bayangan jantung pada sinar-X. Keanekaragaman factor ini membuat sulit ditemukannya dengan tepat derajat sedang kardiomegali dengan pemeriksaan fisik atau dengan pemeriksaan sinar-X sederhana. Karena itu, dokter harus hati-hati dalam membuat diagnosis kardiomegali patologik pada kehamilan.
CURAH JANTUNG
Selama kehamilan normal, tekanan darah arteri dan resistensi vaskuler menurun sementara volume darah, berat badan ibu, dan basal metabolic rate meningkat. Setiap peristiwa ini diharapkan mempengaruhi curah jantung dengan sedikit menimbulkan penurunan output tetapi yang lain menyebabkan peningkatan. Sekarang jelas bahwa curah jantung saat istirahat, ketika diukur pada posisi tidur miring, meningkat cukup besar selama trimester pertama dan tetap tinggi selama trimester kedua dan ketiga. Khas, curah jantung pada kehamilan lanjut jelas lebih tinggi kalau wanita tersebut terlentang, karena pada posisi terlentang tersebut uterus yang besar dan isinya sering mengganggu aliran balik vena ke jantung. Kalau wanita tersebut mengambil posisi berdiri setelah duduk, curah jantung pada wanita hamil turun sampai tingkat yang sama seperti pada wanita tidak hamil.
Curah jantung sebagai respon terhadap aktivitas fisik pada wanita yang berjalan harus lebih besar pada kehamilan lanjut daripada yang seharusnya waktu tidak hamil. Bertambahnya massa berdiri memerlukan respon seperti itu
Selama stadium pertama persalinan, curah jantung ibu meningkat sedang, dan selama stadium kedua persalinan, dengan usaha ekspulsif (mengejan) yang kuat, curah jantung jelas lebih besar. Sebagian besar kenaikan curah jantung yang diindukdi oleh kehamilan tersebut, hilang segera setelah persalinan.
Implikasi klinik.
Meskipun terjadi peningkatan kerja jantung selama kehamilan dan persalinan, kesehatan wanita tidak terganggu oleh karena adanya reserve jantung. Pada keadaan dimana ibu hamil dengan penyakit jantung dan rendahnya reserve jantung, peningkatan kerja jantung akan menyebabkan kelemahan ventrikel dan edema paru. Pada wanita ini, selanjutnya peningkatan kerja jantung dicegah dengan pemberian analgetika untuk menekan sakit terutama dengan pemberian ekstradural atau spinal anaestesi. Sejak cardiac output meningkat segera setelah post partum, blokade simpatik akan dipertahankan beberapa jam sesudah persalinan dan secara perlahan lahan akan berkurang.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, MacDonald, Gant. Obstetri Williams. Edisi 18. Jakarta. Penerbit EGC,1995.h.160-165
2. Wiknjosastro H, Ilmu Kandungan, Edisi 3, Cetakan 7. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005. h.96, 125-130.
3. Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri Jilid 1, Edisi 2, Jakarta. Penerbit EGC,1998.h.37-38
4. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Obstetri Fisiologi. Bandung. Penerbit Eleman,1983. h.147-148
5. http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/07/17/fisiologi-kardiovaskular-ibu/
