My site...cekidot... ^^

Sunday, June 7, 2009

"Good-byes Are Harder Than Hellos".....


Hellos are hard,
You don't know what to say,
You would look at me,
But I'd look the other way...

I blushed every time I saw you,
You talked to me every day,
You smiled, and you laughed,
But once again I looked away...

Finally one day,
You talked to me once more,
And finally I got the courage,
to say hi and not ignore.

From that point on,
We were together every day,
Until you left me,
and went far, far away...

We had to say goodbye,
They are harder than Hellos,
But after a short time,
I finally let you go...

I know it will be hard,
For both you and I,
But whenever we get lonely,
We can look up in the sky...

And I will know that GOD
Is watching over you,
And you will also know,
That HE's watching me, too...

HE'll bring us back together,
Before too much time has passed,
And we can be together,
Once again, Once more, at Last...

Presentasi Kasus Kehamilan Letak Sungsang (Presentasi Bokong)

BAB II
PRESENTASI KASUS


I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kampung Singapendu Kecamatan Kebon Duren
Masuk RS : 07 November 2008, pukul 00.15 wib
Nomor RM : 73.41.58
Nama suami : Tn. K

II. ANAMNESA
Keluhan utama : letak janin sungsang
Keluhan tambahan : keluar air-air dari jalan lahir
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD Serang diantar bidan, karena setelah memeriksakan kehamilannya ke bidan diketahui letak bayinya sungsang dalam rahim. Pasien juga mengatakan takut bila bayinya mengalami kelainan. Pasien mengaku biasa memeriksakan kehamilannya ke dukun sejak awal kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, pasien baru memeriksakan kehamilannya ke bidan saat usia kehamilannya 9 bulan ini. Pasien juga mengaku sudah keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS. Air-air yang keluar berwarna jernih, berbau amis dan tidak bisa ditahan ketika keluar namun bukan air kemih. Pasien merasakan mulas-mulas ingin melahirkan sejak 5 jam SMRS, mulas-mulas awalnya dirasakan jarang namun semakin lama semakin sering, kuat dan teratur dirasakan. Keluhan keluar lendir darah dari jalan lahir disangkal.
Pasien mengaku mengalami telat menstruasi selama 1 bulan sebelum hamil, karena keluhan tersebut pasien memeriksakan diri ke bidan, didapatkan tes kehamilannya positif. Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan yang mengganggu selama kehamilannya dan mulai merasakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilan 5 bulan hingga sekarang.

Riwayat menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : teratur (1 kali dalam sebulan)
Lama : 7 hari
Banyak : 2 kali ganti pembalut dalam sehari
Dismenorhea : (-)
Flour albus : (-)
HPHT : lupa
TP : (-)

Riwayat pernikahan :
1 kali selama 8 tahun
Usia menikah : ♀ = 22 tahun
♂ = 25 tahun

Riwayat kehamilan dan persalinan :
G4P3+1A0
I. ♀, usia 13 tahun, BB dan PB tidak tahu, spontan, dukun, rumah, sehat.
II. ♂, usia 8 tahun, BB dan PB tidak tahu, spontan, dukun, rumah, sehat.
III. ♀, meninggal saat usia 40 hari kelahiran karena sakit, BB dan PB tidak tahu, spontan, dukun, rumah.
IV. Hamil ini.

Riwayat Ante Natal Care :
Baru 1 kali periksa ke bidan selama hamil, diberi vitamin penambah darah dan dikatakan bayi dalam letak sungsang.

Riwayat kontrasepsi :
Pil KB selama 5 bulan, stop 1 tahun lalu
KB suntik selama 4 tahun, stop 2 tahun lalu.

Riwayat imunisasi :
(-)

Riwayat penyakit terdahulu :
Asma
Jantung
Hipertensi
Diabetes Melitus
- semuanya disangkal oleh pasien

Riwayat penyakit keluarga :
Asma
Jantung
Hipertensi
Dibetes Melitus
- semuanya disangkal oleh pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Pernapasan : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,2oC

Pemeriksaan fisik lainnya :
- Status generalis -
Kepala : normocephale, rambut tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya (-)
THT : tidak ada kelainan
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris statis dan dinamis
Mammae : menegang membesar dan hiperpigmentasi
Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Abdomen : bising usus (+), status obstetrikus
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-

- Status Obstetrikus –
Inspeksi : perut membuncit simetris, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi :
LI : TFU : 33 cm
taksiran berat janin : 33 – 12 x (155) = 3255 gram
teraba bulat, keras, melenting
LII : kanan : bagian-bagian kecil janin
kiri : tahanan memanjang
LIII : teraba bulat, besar, lunak, tidak melenting, tidak bisa digerakkan
LIV : divergen
HIS : 2x/10’ 25’’
Auskultasi : DJJ = 140x/menit

Pemeriksaan Dalam :
Vagina Touche
vulva/uretra/vagina : tenang
portio : arah depan
pembukaan : 2 cm
effacement : 50%
ketuban : (-)
bagian terbawah : bokong
penurunan bokong : HI
denominator : belum dapat ditentukan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hemoglobin : 9,8 gr/dl
Leukosit : 8.100/ul
Hematokrit : 32%
Eritrosit : 4,0 juta/ul
Trombosit : 203.000/ul
MCV : 79
MCH : 24
MCHC : 31
Albumin urin : (-)

V. DIAGNOSA KERJA :
G4P3+1A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten dengan ketuban pecah dini 2 jam SMRS, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi bokong.


VI. TERAPI :
- Antibiotika profilaktik : injeksi Opimox 1 gram intravena tiap 8 jam (skintest (-))
- Terminasi kehamilan dengan akselerasi persalinan : drip synto 5 iu dalam RL 500 cc dimulai dari 8 tetes/menit dinaikkan 4 tetes/menit tiap 15 menit sampai his adekuat atau maksimal 40 tetes/menit.
- Observasi tanda-tanda vital
- Observasi his dan DJJ
- Observasi kemajuan persalinan
- Rencana partus pervaginam, tunggu pembukaan lengkap.

VII. PROGNOSIS
- Kehamilan : ad bonam
- Persalinan : dubia ad bonam


BAB III
PEMBAHASAN MATERI


Definisi

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni : presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki. Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki disamping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua kaki.


Diagnosis

Diagnosis letak sungsang umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilan yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuber ossi iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong.


Etiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu jumlah air ketuban relaif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Factor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.


Mekanisme Persalinan

Bokong masuk ke rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteroposterior dan trokanter depan berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin, sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada di bawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Di dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga muka memutar ke posteriordan oksiput ke arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum. Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiram janin dalam letak sungsang. Pada presentasi kepala, yang lahir lebih dahulu ialah bagian jann yang terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran badan tidak memberi kesulitan. Sebaliknya pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu dan kemudian kepala. Dengan demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga berlangsung dengan lancar
Prognosis

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilicus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan, karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang terjadi pada presentasi bokong.
Perlakuan pada kepala janin terjadi karena kepala harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat daripada persalinan presentasi kepala, sehingga tidak ada waktu bagi kepala untuk menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi dan dekompresi kepala terjadi dengan cepat, sehingga mudah menimbulkan luka pada kepala dan perdarahan dalam tengkorak.
Bila didapatkan disproporsi sefalopelvik, meskipun ringan, persalinan dalam letak sungsang sangat berbahaya. Adanya kesempitan panggul sudah harus di duga waktu pemeriksaan antenatal; khususnya pada seorang primigravida dengan letak sungsang. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan dengan teliti, termasuk pemeriksaan panggul rontgenologik atau MRI untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kesempitan. Multiparitas dengan riwayat obstetric yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dalam letak sungsang akan berlangsung lancar, sebab janin yang besar dapat menyebabkan diproporsi meskipun ukuran panggul normal.


Penanganan
Dalam Kehamilan
Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakn melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.

Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. Selanjutnya kedua tangan bekerja sama untuk melaksanakan putaran janin menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.
Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah : panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.

Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentsi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin terletak dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis unuk versi luar antara lain : narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi luar jauh lebih sulit dibandingkan dengan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakannya tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.

Dalam Persalinan
Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat kelahiran janin. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang merupakan indikasi untuk melakukan seksio sesarea, seperti misalnya panggul sempit, plasenta previa atau tumor dalam rongga panggul. Apabila tidak didapatkan kelainan dan persalinan diperkirakan dapat berlangsung per vaginam, hendaknya dilakukan pengawasan kemajuan persalinan dengan seksama, terutama kemajuan pembukaan serviks dan penurunan bokong. Setelah bokog lahir, tidak boleh melakukan tarikan pada bokong maupun mengadakan dorongan menurut Kristeller, karena kedua tindakan tersebut dapat mengakibatkan kedua lengan menjungkit keatas dan kepala terdorong turun diantara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu.
Pada saat kepala masuk dalam rongga panggul tali pusat tertekan antara kepala janin dan panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu relampau lama dan harus diusahakan supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8 menit sesudah umbilikus lahir. Sesudah umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk mencegah teregangnya tali pusat dan tali pusat terjepit antara kepala dan panggul.
Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih beberapa tindakan. Pada perasat Bracht bokong dan pangkal paha janin yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu, sehingga lambat laun badan bagian atas, bahu, lengan dan kepala janin dapat dilahirkan. Pada perasat Bracht ini penolong sama sekali tidak melakukan tarikan, dan hanya membantu melakukan proses persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan letak sungsang. Tetapi perlu diingat bahwa dengan perasat Bracht tidak selalu bahu dan kepala berhasil dilahirkan, sehingga untuk mempercepat kelahiran bahu dan kepala dilakukan manual aid atau manual hilfe.

Untuk melahirkan lengan dan bahu dapat dilakukan perasat secara klasik, cara Mueller atau cara Loevset. Pengeluaran lengan dengan cara klasik dilakukan sebagai berikut. Pada dasarnya, lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan janin dilahirkan dengan tangan kanan penolong; kedua lengan dilahirkan sebagai lengan belakang. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, badan ditarik ke bawah sampai ujung bawah skapula depan kelihatan di bawah simfisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin ditarik ke atas, sehingga perut janin ke arah perut ibu, tangan penolong yang satu dimasukkan ke dalam jalan lagir dengan menelusuri punggung janin menuju ke lengan belakang sampai fossa cubiti. Dua jari tangan tersebut ditempatkan sejajar dengan humerus dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan bimbingan jari-jari tersebut.

Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua tangan, tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada di belakang dengan arah putaran demikian rupa sehingga punggung melewati simfisis, kemudian lengan yang sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama. Cara klasik tersebut terutama dilakukan apabila lengan depan menjungkit ke atas atau berada di belakang leher janin. Karena memutar tubuh dapat membahayakan janin, maka bila lengan depan letaknya normal, cara klasik dapat dilakukan tanpa memutar tubuh janin, sehingga lengan kedua tetap dilahirkan sebagai lengan depan. Kedua kaki dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan depan untuk menarik tubuh janin ke bawah, sehingga punggung janin mengarah ke bokong ibu. Tangan yang lain menelusuri punggung janin menuju ke lengan depan sampai fossa cibiti dan lengan depan dikeluarkan dengan dua jari yang sejajar dengan humerus. Lengan dapat juga dikeluarkan dengan cara Mueller. Dengan kedua tangan pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke bawah sapai bahu depan berada di bawah simfisis, kemudian lengan depan dikeluarkan dengan cara yang kurang lebih sama dengan cara yang telah diuraikan, sesudah itu baru lengan belakang dilahirkan.

Untuk melahirkan kedua bahu dapat pula dilakukan dengan cara Loevset. Bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan lahir di bawah simfisis. Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung bawak skapula depan terlihat di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung oeh dua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan dan tampak di bawah simfisis, dengan demikian lengan depan dapat dikeluarkan dengan mudah. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh janin ke arah yang berlawanan, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.

Kepala janin dapat dilahirkan dengan cara Mauriceau (Veit Smelie). Badan janin dengan perut ke bawah diletakkan pada lengan kiri penolong. Jari tengah dimasukkan ke dalam nulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada maksilla untuk mempertahankan supaya kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada di sebelah kiri dan kanan leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput atau batas rambut di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin digerakkan ke atas, sedangkan tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala, sehingga muka lahir melewati perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain.

Perlu ditekankan disini, bahwa tangan kiri tidak boleh ikut menarik janin, karena dapat menyebabkan perlukaan pada mulut dan muka janin.
Apabila terjadi kesukaran melahirkan kepala janin dengan cara Mauriceau, dapat digunakan cunam Piper. Cara ini dianggap lebih baik karena dengan cunam, tarikan dilakukan terhadap kepala, sedang dengan cara Mauriceau tarikan dilakukan pada leher. Kedua kai janin dipegang oleh seorang pembantu dan diangkat ke atas, kemudian cunam dipasang melintang terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Cunam ditarik curam ke bawah sampai batas rambut dan suboksiput berada di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai titik pemutaran, cunam berangsur diarahkan mendatar dan ke atas, sehingga muka janin dilahirkan melewati perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain.


Ekstraksi bokong atau ekstraksi kaki pada letak sungsang hanya dilakukan apabila janin harus segera dilahirkan karena ibu atau janin berada dalam bahaya. Karena ekstraksi bokong sukar dan berat sekali, sebaiknya bila masih ada kesempatan dan ada indikasi untuk melakukan ekstraksi, hendaknya selalu diusahakan untuk mengubah presentasi bokong menjadi ekstraksi kaki, sehingga sewaktu-waktu dapat dilakukan ekstraksi kaki.
Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam mengahadapi persalinan sungsang. Bila dicurigai adanya kesempitan panggul ringan sedangkan versi luar tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus percobaan seperti pada presentasi kepala. Dalam keadaan ini mungkin panggul dapat dilalui oleh bokong dan bahu, akan tetapi ada kemungkinan timbul kesulitan pada saat melahirkan kepala. Karena itu letak sungsang pada janin yang besar dan disproporsi sefalopelvik meskipun ringan, merupakan indikasi mutlak untuk melakukan seksio sesarea. Seksio sesarea primer harus dipertimbangkan pada primitua, pada wanita dengan riwayat infertilitas dan pada wanita dengan riwayat obstetrik yang kurang baik. Karena prognosis persalinan per vaginam pada letak sungsang dengan janin prematur kurang baik, maka pada keadaan tersebut dianjurkan untuk melakukan seksio sesarea.
Sebagai kesimpulan dapat dikatakan bahwa pada letak sungsang tanpa disproporso sefalopelvil dapat diambil sikam menunggu sambil mengawasi dengan seksama kemajuan persalianan, sampai umbilikus dilahirkan. Sesudah itu persalinan tidak boleh berlangsung terlalu lama, dan apabila ada hambatan bahu dan kepala harus dilahirkan dalam waktu singkat dengan manual aid. Ekstraksi pada kaki atau bokong hanya dilakukan aabila dalam kala II terdapat tanda-tanda bahaya bagi ibu atau janin, atau apabila kala II berlangsung lama. Pada saat ini seksio sesarea memegang peranan yang penting dalam penanganan letak sungsang.


BAB IV
DISKUSI

Pada kasus ini, diagnosa awal ialah G4P3+1A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten dengan ketuban pecah dini 2 jam SMRS, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi bokong.

I. ANAMNESA
- Pasien mengetahui letak bayinya sungsang dalam rahim setelah memeriksaan kehamilannya ke bidan.
- Pasien juga mengaku sudah keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS.
- Pasien merasakan mulas-mulas ingin melahirkan sejak 5 jam SMRS, mulas-mulas awalnya dirasakan jarang.

II. PEMERIKSAAN FISIK
- Dari pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Pernapasan : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,2oC
- Mammae menegang membesar, areola dan papilla mammae hiperpigmentasi
- Pemeriksaan obstetrik :
Inspeksi : perut membuncit simetris, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi :
LI : TFU : 33 cm
taksiran berat janin : 33 – 12 x (155) = 3255 gram
teraba bulat, keras, melenting
LII : kanan : bagian-bagian kecil janin
kiri : tahanan memanjang
LIII : teraba bulat, besar, lunak, tidak melenting, tidak bisa digerakkan
(menandakan bokong sebagai bagian terbawah janin)
LIV : divergen
HIS : 2x/10’ 25’’ (HIS belum adekuat)
Auskultasi : DJJ = 140x/menit (DJJ terdengar di atas atau setinggi umbilikus, tidak terjadi gawat janin)

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dari pemeriksaan laboratorium :
Hemoglobin : 9,8 gr/dl
Leukosit : 8.100/ul
Hematokrit : 32%
Eritrosit : 4,0 juta/ul
Trombosit : 203.000/ul
MCV : 79
MCH : 24
MCHC : 31
Albumin urin : (-)

IV. PEMERIKSAAN DALAM
Teraba bokong yang ditandai dengan os sakrum, 2 tuber ischii dab anus.

V. PENATALAKSANAAN
- Antibiotika profilaktik 1 gram iv karena ketuban yang berfungsi sebagai barrier (pelindung) janin sudah pecah sehingga pemberian antibiotika ini bertujuan untuk mencegah infeksi.
- Akselerasi persalinan atas indikasi ketuban pecah dini, drip Syntocinon 5U + RL 500 cc, dosis awal 10 tetes/menit dinaikkan 5 tetes/menit tiap 15 menit sampai his adekuat atau maksimal 40 tetes/menit. Setelah di berikan drip synto ini, his menjadi adekuat pada tetesan 20 tetes/menit yaitu 4x/10’ 40’’, kemajuan persalinan terjadi dimana pembukaan dari 3 cm menjadi 6 cm dan bokong turun dari HI menjadi HII, sehingga tetesan dibiarkan menetap untuk rencana partus pervaginam menunggu pembukaan lengkap.
- Dipilih persalinan pervaginam karena memenuhi syarat :
SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA LETAK SUNGSANG :
- janin tidak terlalu besar
- tidak ada suspek CPD
- tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.
taksiran berat janin : 33 – 12 x (155) = 3255 gram
SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA PERSALINAN LETAK SUNGSANG :
1. pembukaan lengkap
2. bokong terletak di Hodge III atau lebih
3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap
4. diyakini tidak ada prolaps tali pusat.


DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H, Ilmu Kandungan, Edisi 3, Cetakan 7. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005.
2. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri Jilid 1, Edisi 2, Jakarta. Penerbit EGC,1998.

Laporan BEDAH

LAPORAN PASIEN MENINGGAL
UNTUK PEMBELAJARAN COASS BEDAH


I. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 30 Tahun
Alamat : K
Ruangan : Dahlia
No. RM : 993260
Tanggal masuk : 26-3-2009
Meninggal : 08-3-2009

II. Anamnesa – INTERNA (alloanamnesa):
Keluhan Utama : sesak nafas sejak 6 bulan SMRS
Keluhan tambahan : batuk berdahak sejak 6 bulan SMRS
badan lemas sejak 3 bulan SMRS
Keringat malam sejak 6 bulan SMRS
Benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD serang dengan keluhan sesak nafas yang dirasa semakin memberat sejak 6 bulan SMRS. Pasien juga mengatakan batuk berdahak sejak 6 bulan SMRS, dahak yang keluar berwarna putih kental. Pasien mengeluh sering keluar keringat malam sejak 6 bulan SMRS. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang disertai badan lemas dan mudah lelah. Pasien belum pernah berobat untuk mengobati keluhan tersebut. Riwayat pengobatan paru disangkal.
Pasien mengatakan terdapat benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun SMRS. Benjolan tersebut semakin lama semakin membesar. Pasien pernah menjalani operasi tumor payudara pada 6 bulan SMRS di rumah sakit Panggung rawi. Sejak 2 bulan SMRS benjolan dirasakan semakin membesar, nyeri disertai nanah yang banyak dan berbau. Pasien saat ini sedang hamil 5 bulan.

Riwayat penyakit dahulu : post operasi tumor payudara kiri pada 6 bulan SMRS.
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit
Kesadaran : CM
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,3oC
Status Generalis :
Kepala : Normocephal.
Mata : CA +/+, SI -/-, RC+/+, isokor
THT : dalam batas normal
Thorak : simetris saat statis & dinamis, tampak luka bekas operasi a/r mammae sinistra
Pulmo : Vesikuler, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Cor : S1 S2 reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)
Abdomen : Tampak perut cembung, NT (-), BU (+), TFU 2 jari di atas umbilikus
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-

IV. Laboratorium dan pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Tanggal 26/03/2009:
Hb: 4,2 g/dl Leukosit: 18.000/ul Trombosit: 482.000/ul Ureum: 23 mg/dl
Ht: 13% Kreatinin: 0,9 mg/dl GDS:133 mg/dl

Pemeriksaan penunjang
Foto thorax :
Cor : kesan tidak membesar
Pulmo : - tampak infiltrate pada paru bagian kiri
Kesan : KP aktif

V. Diagnosis kerja:
Anemia + KP + tumor mammae sinistra + G3P2A0 Hamil 27 minggu

VI. Terapi :
 IVFD RL 15 tpm
 Ceftiaxon inj 2 x 1 gr iv
 Tranfusi darah PRC 2 labu/ hari
 Oksigen 3 lpm

II. Anamnesa – BEDAH (alloanamnesa):
Keluhan Utama : benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun SMRS
Keluhan tambahan : timbul benjolan-benjolan pada bekas luka operasi pada payudara kiri
Keluar nanah dari luka bekas operasi
Tidak kuat berdiri
Sesak nafas sejak 6 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD serang dengan keluhan terdapat benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun SMRS. Benjolan tersebut semakin lama semakin membesar. Pasien pernah menjalani operasi tumor payudara pada 6 bulan SMRS di rumah sakit Panggung Rawi. Menurut keluarga pasien setelah operasi dilakukan pemeriksaan laboratorium (PA) terhadap jaringan payudara yang sudah dioperasi, tetapi pada saat diminta hasil pemeriksaan tersebut tidak dibawa. Pasien mengatakan setelah operasi tidak menjalani chemotherapy dengan alasan karena tidak ada biaya dan 1 bulan pasca operasi pasien dinyatakan hamil. Sejak 2 bulan SMRS benjolan dirasakan semakin membesar, nyeri disertai nanah yang banyak dan berbau.
Pasien juga merasakan sesak nafas yang dirasa semakin memberat sejak 6 bulan SMRS. Pasien juga mengatakan batuk berdahak sejak 6 bulan SMRS. Pasien baru melahirkan 1 hari yang lalu, namun bayinya meninggal sejak dalam kandungan.

Riwayat penyakit dahulu : post operasi tumor payudara kiri pada 3 bulan SMRS.
Riwayat penyakit keluarga : kakak dari ibu mengalami keluhan yang serupa

III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit
Kesadaran : CM
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 30 x/menit
Suhu : 36,7oC
Status Generalis :
Kepala : Normocephal.
Mata : CA +/+, SI -/-, RC+/+, isokor
THT : dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB supraklavicula dan axilla
Thorak : simetris saat statis & dinamis, tampak luka bekas operasi a/r mammae sinistra
Pulmo : Vesikuler, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Cor : S1 S2 reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)
Abdomen :
• I : Tampak perut cembung, distensi (+), venektasi (-)
• P : Shifting dulness (-)
• P : Undulasi (-), NT (+)
• A : BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-
St.lokalis a/r mammae sinistra :
I: tampak benjolan di kuadran superior sebesar telur bebek, ulserasi (+), darah (+), pus (+), dipenuhi jaringan granulasi, peau’d orange (+), retraksi putting (-).
P: teraba benjolan ukuran 5x5cm,NT (+), batas tidak tegak, keras, immobile
IV. Laboratorium dan pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Tanggal 31/03/2009:
Hb: 9,3 g/dl

Pemeriksaan penunjang
Foto thorax :
Cor : kesan tidak membesar
Pulmo : - tampak infiltrate pada paru bagian kiri
Kesan : KP aktif
Saran :
- Pemeriksaan penunjang untuk mammae sinistra : - Mammography

V. Diagnosis kerja:
tumor mammae sinistra (susp ganas)+ anemia ringan + KP aktif + post partum IUFD hari ke 1

VI. Terapi :
 IVFD RL 15 tpm
 Cefotaxim inj 2 x 1 gr iv
 Ketorolac inj 2 x 1 amp iv
 Ranitidine inj 2 x 1 amp iv
 Aminophillyn 2 x 1 amp iv
 Oksigen 3 lpm

Saran (rencana terapi):
1 Debridement pada mammae dextra dan kultur resistensi pus.
2 Terapi palliative pada mammae sinistra yaitu dilakukan biopsy diagnostic yang dilanjutkan dengan 3 kali kemoterapi yang sering kali dapat menjadikan sel kanker agar dapat di operasi. Kemudian dapat dilakukan mastektomi dan biopsy pada kelenjar limfe. (Essential Surgery third edition, George Burkitt, hal 516)

VII. Kesimpulan
Dari anamnesa didapatkan pasien Ny. Sulistiani, 30 tahun, datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri yang bernanah sejak 2 bulan SMRS. Perawatan luka post operasi yang tidak tepat sehingga terjadi infeksi yang berkepanjangan dan berakhir ke arah sepsis dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26/3/09 : hb : 4,2 g/dl leukosit 18.000/ui. Infeksi sering timbul pada penderita kanker. Tumor primer yang mengalami nekrosis, erosi, dan membentuk tukak merupakan pintu masuk kuman.(Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 158).
Dari anamnesa didapatkan pasien mengeluh nafsu makan berkurang, hal berhubungan dengan keadaan gizi pasien. Keadaan gizi penderita kanker sering berangsur mundur sampai terjadi kakeksia. Banyak faktor yang berperan dalam hal ini. Penyakit kanker sendiri tentu menuntut kalori tambahan yang harus dipenuhi, tetapi yang biasanya yang lebih penting ialah kekurangan asupan makanan. Hal itu disebabkan oleh nafsu makan yang turun sekalu, antara lain karena tumor memproduksi protein yang menekan nafsu makan (sindrom paranoeplastik).(Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 160).
Selain itu dengan adanya kemungkinan kearah metastasis dari kanker payudara yang tidak di terapi dengan sesuai yaitu kemoterapi selama 6 bulan. (Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 401).
Dari hasil follow up sehari-hari, kondisi pasien ini di bangsal mengalami perburukan. Hal tersebut dilihat dari keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien yang setiap hari mengalami penurunan. Sehingga hal tersebut timbul karena adanya infeksi lanjut yang sudah menyebar secara sistemik menjadi sepsis dan sulit untuk di atasi karena diperberat dengan adanya metastasis ke organ lain dan menyebabkan penurunan dari fungsi organ-organ vital salah satunya adalah paru.


Penyebab kematian pada pasien ini kemungkinan disebabkan oleh :
1. Sepsis
Perawatan luka post operasi yang tidak tepat sehingga terjadi infeksi yang berkepanjangan dan berakhir ke arah sepsis dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26/3/09 : hb : 4,2 g/dl leukosit 18.000/ui. Infeksi sering timbul pada penderita kanker. Tumor primer yang mengalami nekrosis, erosi, dan membentuk tukak merupakan pintu masuk kuman.(Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 158).
Infeksi kemungkinan didapatkan dari infeksi luka operasi yang terjadi pada permukaan kulit, jaringan lemak bawah kulit, dan di atas fascia. Ini dapat diketahui dari luka yang terlihat bernanah, tumbuhnya jaringan granulasi berupa benjolan multiple berwarna kemerahan dan mudah berdarah. (Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 120).
Infeksi kemungkinan diakibatkan oleh daya tahan tubuh yang menurun. Kebutuhan kalori meningkat pada pasien kanker diakibatkan oleh tingginya metabolism tumor dan adanya infeksi akibat daya tahan tubuh yang menurun. Sedangkan kekurangan jumlah kalori masuk pada pasien kanker diakibatkan oleh kurang nafsu makan, mual, dan muntah (Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 64-65).

2. Metastasis jauh
Pada pasien ini tidak dapat disingkirkan kemungkinan metastasis jauh pada banyak organ. Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim. Lima belas sampai empat puluh persen karsinoma payudara bersifat multisentris. Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Bila tidak di obati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%, sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5%. Ketahanan hidup bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik. Presentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang di obati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena penentuan TNM dan metastasis mikro tidak dapat ditemukan. Pada 85% orang yang hidup setelah lima tahun, tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-IV.

Penyebaran hematogen kanker payudara :

Otak
Pleura
Paru
Hati
Tulang
- Tengkorak
- Vertebra
- Iga
- Tulang panjang

Prognosis dan tingkat penyebaran tumor
Tingkat penyebaran secara klinik Ketahanan hidup lima tahun (%)
I. T1 N0 M0
(kecil, terbatas pada mamma)
II. T2 N1 M0
(tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi tetapi bebas dari sekitarnya)
III. T0-2 N2 M0
T3 N1-2 M0
(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semuanya terbatas di lokoregional)
IV. T (semua) N (semua) M1 ( tersebar di luar lokoregional
(Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 395-396)


Pada pasien ini kemungkinan metastase telah terjadi. Karena menurut coass ditemukan kelainan pada foto thorax yaitu berupa gambaran coin lession. Hal tersebut dapat pula dilihat dengan adanya pembesaran kelenjar getah bening pada axilla dan supraclavicula, serta tanda pada mammae sinistra yang juga telah menunjukkan perubahan berupa warna kulit payudara kiri yang menjadi kehitaman, tampak edema, serta permukaan kulit payudara kiri seperti kulit jeruk. Selain itu teraba benjolan dengan konsistensi keras, batas tidak tegas, immobile, yang disertai nyeri tekan pada payudara kiri.

Kematian pada penderita kanker pada umumnya disebabkan oleh metastasis yang menimbulkan gangguan faal salah satu organ vital. Keluhan dan tanda pada saat akhir penderita kanker adalah : penurunan berat badan (75%), nyeri (70-75%), anoreksia (70%), sesak napas (50-70%), konstipasi (50%), kelesuan (50%), mual dan muntah (30-40%). (Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 162-165)



RESUME
Setelah melihat data pasien di atas, kami mencoba menganalisis, bahwa kejadian pasien Ny. S yang keadaannya buruk sejak awal masuk ke RS, dan keadaan tersebut sudah berlangsung dalam kurun waktu yang lama sebelum masuk RS, kami menyimpulkan bahwa kemungkinan penyebab kematian pasien ini adalah karena keganasan yang sudah bermetastase jauh. Keadaan umum pasien yang makin memburuk kemungkinan disebabkan karena metastase kanker yang menimbulkan gangguan faal salah satu organ vital. Keadaan ini diperburuk dengan daya tahan tubuh yang rendah dan proses keganasan itu sendiri akan mempermudah terjadinya proses infeksi yang akan makin memperberat kondisi pasien. (Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 160).
Keadaan umum pasien yang makin memburuk kemungkinan disebabkan karena terjadi proses inflamasi berlebihan yang bersifat destruktif yang diakibatkan oleh infeksi. Keadaan tersebut akan menimbulkan gangguan pada tingkat seluler pada berbagai organ. Berlanjutnya proses infeksi yang maladaptive akan menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ (Multiple Organ Failure) yang mengakibatkan gangguan perfusi ke organ dan jaringan. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 hal 187).
Sehingga dibutuhkan penatalaksanaan sepsis yang komprehensif, mencakup eliminasi pathogen penyebab infeksi, eliminasi sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah, diperlukan terapi antibiotic yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan, vasopressor dan inotropik, terapi suportif terhadap kegagalan organ. Monitor secara ketat terhadap fungsi pernafasan pasien dan terapi cairan adekuat. Dibutuhkan juga pengelolaan masalah gizi. Kebutuhan kalori meningkat pada pasien kanker diakibatkan oleh tingginya metabolism tumor dan adanya infeksi akibat daya tahan tubuh yang menurun. Sedangkan kekurangan jumlah kalori masuk pada pasien kanker diakibatkan oleh kurang nafsu makan, mual, dan muntah. (Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 160)

Presentasi Kasus Bronchopneumonia

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN.

Nama : An. A
Umur : 2 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Serang
Agama : Islam

Nama Ayah : Tn. Z
Masuk RS : 04 Mei 2009
II.


ANAMNESIS.
(Alloanamnesis ibu pasien, tanggal 04 Mei 2009 pukul 17.00 WIB)
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : -Batuk berdahak
-Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS yang dirasakan tiba-tiba dan semakin memberat. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas. Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas berbunyi (mengi) atau mengorok, juga tidak disertai adanya bengkak-bengkak pada kedua tungkai serta kebiruan pada ujung-ujung jari maupun sekitar mulut. Pasien juga mengalami batuk sejak 6 hari SMRS. Batuk dirasakan berdahak tanpa disertai darah dan dahak sulit sekali dikeluarkan. Pasien juga mengalami demam sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan mendadak dan naik turun yang cukup tinggi, siang sama dengan malam. Panas badan tidak disertai kejang maupun penurunan kesadaran. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Orangtua pasien mengatakan belum membawa pasien berobat kemanapun dan baru kali ini datang ke RSUD Serang untuk berobat. Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit batuk-batuk lama ataupun sesak napas

Riwayat Penyakit Dahulu :
- keluhan sesak napas sebelumnya disangkal
- riwayat batuk lama disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- keluhan batuk lama di keluarga disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital :
Nadi : 126 x / menit, reguler, isi cukup.

Pernafasan : 66 x / menit.

Suhu : 37,7ºC

Berat Badan : 4,9 kg
Tinggi Badan : 58 cm
Status gizi :
BB/U = 4,9/5,2 x 100%=94,23%

BB/TB=4,9/5,2 x 100%=94,23%


IV. PEMERIKSAAN FISIK LAINNYA

Kepala : normocephal, rambut tidak mudah dicabut.

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera icterik (-/-), reflek cahaya (+/+),
Telinga : simetris kiri dan kanan, discharge (-/-)

Hidung : Pernapasan cuping hidung (+/+), sekret (-/-), septum deviasi (-/-).

Mulut : Perioral sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : Pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (+)

Thoraks Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi interkostal (-) Palpasi : Simetris saat statis dan dinamis.
Cor Inspeksi : ichtus cordis tidak terlihat. Palpasi : ichtus cordis tidak teraba Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis. Palpasi : fremitus kanan dan kiri simetris. Perkusi : sonor, kiri = kanan Auskultasi : vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (+/+)
Abdomen
Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (+) Auskultasi : bising usus (+) Perkusi : timpani Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-).
Extermitas : akral hangat, edema - /-

V. ANJURAN PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan darah rutin

- Foto rontgen

- Fisioterapi

RONTGEN
Tanggal 04/05/2009
Thorax Foto

Cor : normal
Pulmo : tampak bercak-bercak infiltrat parahilus kanan-kiri
Kesan : Bronkopneumonia

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 04/05/2009
Hb : 11,8 g/dl Ht : 34 % Leukosit : 11.300/µl Trombosit : 181.000 /µl GDS : 71 mg/dl

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : Bronkopneumonia
Diagnosis Banding : Bronkopneumonia e.c streptokokus grup B
Bronkopneumonia e.c chlamidia trachomatis

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam


VIII. PENATALAKSANAAN

1. O2 2-4 liter/ menit sampai sesak hilang
2. Infus 2A 20 tetes per menit mikro

3. Cefotaxime 3 x 120 mg

4. Paracetamol syr 3 x ½ cth

5. Ambroksol syr 3 x ½ cth
6. Pasang NGT

7. ASI melalui NGT 8 x 35 cc
8. Konsul URM dan fisioterapi


DISKUSI

ANAMNESIS
Dari anamnesis didapatkan:

1.Sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas, tidak disertai adanya suara nafas berbunyi mengi atau mengorok dan tanpa bengkak pada kedua tungkai ataupun kebiruan pada ujung-ujung jari dan sekitar mulut.

2.Batuk berdahak sejak 6 hari SMRS dan dahak sulit dikeluarkan, batuk berdahak tanpa disertai adanya darah.
3.Pasien juga mengalami demam sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun yang cukup tinggi, siang sama dengan malam. Panas badan tidak disertai kejang maupun penurunan kesadaran.

4.Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan.

5.Di keluarga tidak ada yang mengidap penyakit batuk-batuk lama ataupun sesak napas.
PEMERIKSAAN FISIK:
• Pernapasan cuping hidung (+/+)
• Retraksi suprasternal (+)

• Retraksi epigastrik (+)

• Rhonki (+/+)
RONTGEN
Tanggal 04/05/2009
Thorax Foto

Cor : normal
Pulmo : tampak bercak-bercak infiltrat parahilus kanan-kiri
Kesan : Bronkopneumonia

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 04/05/2009
Hb : 11,8 g/dl
Ht : 34 % Leukosit : 11.300/µl Trombosit : 181.000 /µl GDS : 71 mg/dl DIAGNOSIS
Diagnosis pneumonia dapat ditegakkan bila ditemukan paling sedikit 3 dari 5 gejala berikut:

- Sesak nafas disertai pernafasan cuping hidung atau retraksi epigastrik

- Ronki basah sedang nyaring

- Demam

- Pada foto torak tampak infiltrat
- Lekositosis Pada pasien ini terdapat gejala sesak napas diserta pernapasan cuping hidung adan retraksi epigastrik, demam, adanya ronki basah sedang nyaring, dan adanya gambaran bercak-bercak infiltrat parahilus kanan-kiri pada rontgen thorax. Sehinga memenuhi kriteria ditegakkannya diagnosis bronkopneumonia.
PROGNOSIS
Tergantung etiologi, berat penyakit, dan usia.

PENATALAKSANAAN.

Penatalaksaan umum

1. O2 2-4 liter/ menit sampai sesak hilang

2. Infus 2A 20 tetes per menit mikro (untuk obat)

Penatalaksanaan khusus

mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibiotik awal. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi, atau penderita kelainan jantung. Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis
Antibiotik
Antibiotik yang merupakan drug of choice untuk kuman yang dicurigai. Bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama) menurut kelompok usia.
Pneumonia ringan Ampisilin (100mg/kgbb/hari iv)Ampisilin 2 x 200 mg iv

Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn)  beta laktam amoksisillin  amoksisillin-amoksisillin klavulanat  golongan sefalosporin  kotrimoksazol  makrolid (eritromisin) Antibiotika selanjutnya tergantung dari pemantauan terhadap respon 24-72 jam pengobatan. Apabila mangalami perbaikan teruskan sampai 3 hari klinis baik, sedangkan apabila bertambah berat/ tidak ada perbaikan ganti antibiotik sesuai bakteri penyebab

DAFTAR PUSTAKA
1. Herry G, Heda MDN, pedoman diagnosis dan terapi. Bandung : 2005, h 538 – 540.
2. Nelson. Buku ajar ilmu kesehatan anak. h 1828 – 1830.

Perubahan Hemodinamika Kehamilan Normal

BAB I
PENDAHULUAN

Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula, mammae dan alat-alat lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Volume darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia. Volume darah akan bertambah banyak, kira-kira 25%, dengan puncak kehamilan 32 minggu, diikuti dengan cardiac output yang meninggi sebanyak kira-kira 30%. Akibat hemodilusi tersebut, yang mulai jelas timbul pada kehamilan 16 minggu, ibu yang mempunyai penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaan dekompensasi cordis.
Eritropoesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi keperluan transport zat asam yang dibutuhkan sekali dalam kehamilan. Meskipun ada peningkatan dalam volume eritrosit secara keseluruhan, tetapi penambahan volume plasma jauh lebih besar, sehingga konsentrasi hemoglobin dalam darah menjadi lebih rendah. Hal ini tidak boleh dinamakan anemia fisiologik dalam kehamilan, oleh karena jumlah hemoglobin pada wanita hamil dalam keseluruhannya lebih besar daripada sewaktu belum hamil.
Jumlah leukosit meningkat sampai 10.000/ml, dan produksi trombositpun meningkat pula.
Gambaran protein dalam serum berubah ; jumlah protein, albumin dan gamma globulin menurun dalam triwulan pertama dan baru meningkat perlahan-lahan pada akhir kehamilan, sedangkan betaglobulin dan bagian-bagian fibrinogen terus meningkat. Laju endap darah pada umumnya meningkat sampai empat kali, sehingga dalam kehamilan tidak dapat dipakai sebagai ukuran. Segera postpartum, sirkulasi antara uterus dan plasenta berhenti, sejumlah darah untuk sirkulasi umum akan membebani jantung dan bila ada visium cordis, dapat timbul dekompensasio cordis. Setelah partus, terjadi pula hemokonsentrasi dengan puncaknya pada hari ke 3-5 postpartum. Hal ini harus juga diperhatikan jika berhadapan dengan ibu yang menderita visium cordis. Dengan adanya hemokonsentrasi dapat diduga pula bahwa ada konsentrasi trombosit, dan sebagainya.
BAB II
KEHAMILAN

Kehamilan matur (cukup bulan) berlangsung kira-kira 40 minggu (280 hari) dan tidak lebih dari 43 minggu (300 hari). Kehamilan yang berlangsung antara 28 dan 37 minggu disebut kehamilan prematur sedangkan kehamilan yang lebih 43 minggu disebut kehamilan postmatur.

Menurut usia kehamilan, kehamilan dibagi menjadi :
1. Kehamilan trimester pertama (0-14 minggu)
2. Kehamilan trimester kedua (14-28 minggu)
3. Kehamilan trimester ketiga (28-42 minggu)

Gejala kehamilan tidak pasti :
- Amenore (tidak mendapat haid). Penting diketahui tanggal dari hari pertama mendapat haid terakhir untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran partus. Rumus taksiran partus menurut Naegele bila siklus haid sekitar 28 hari adalah tanggal dijumlah 7 sedangkan bulan dikurangi 3.
- Nausea (enek) dengan atau tanpa vomituus (muntah). Sering terjadi pagi hari pada bulan-bulan pertama kehamilan, disebut morning sickness.
- Mengidam (menginginkan makanan atau miinuman tertentu)
- Konstipasi / obstipasi. Ini disebabkan terjadinya penurunan peristaltik usus oleh hormon steroid.
- Sering kencing. Terjadi karena kandung kemih pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Gejala ini akan berkurang perlahan-lahan lalu timbul lagi pada akhir kehamilan.
- Pingsan dan mudah lelah. Pingsan sering dijumpai bila berada di tempat ramai pada bulan-bulan pertama kehamilan lalu hilang setelah kehamilan 18 minggu.
- Anoreksia (tidak ada nafsu makan).

Tanda kehamilan tidak pasti :
- Pigmentasi kulit. Terjadi kira-kira minggu ke-12 atau lebih di daerah pipi, hidung dan dahi akibat pengaruh hormon plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. Ini dikenal sebagai kloasma gravidarum.
- Leukore. Sekret serviks meningkat karena pengaruh peningkatan hormon progesteron.
- Epulis (hipertrofi papila gingiva). Sering terjadi pada trimester pertama kehamilan.
- Perubahan payudara. Payudara menjadi tegang dan membesar karena pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktuli dan alveoli payudara. Daerah areola menghitam karena deposit pigmen berlebihan. Terdapat kolostrum pada kehamilan lebih 12 minggu.
- Pembesaran abdomen. Jelas terlihat setelah kehamilan 14 minggu.
- Suhu basal meningkat terus 37,2-37,8 derajat selsius
- Perubahan organ-organ dalam pelvik :
a. Tanda Chadwick : vagina livid, terjadi pada kehamilan kira-kira 6 minggu.
b. Tanda Hegar : segmen bawah uterus lembek pada perabaan.
c. Tanda Piscaseck : uterus membesar ke salah satu jurusan.
d. Tanda Braxton-Hicks : uterus berkontraksi saat dirangsang. Tanda uterus ini khas pada masa kehamilan.
- Tes kehamilan. Tes kehamilan : Yang banyak dipakai adalah pemeriksaann hormon korionik gonadotropin (hCG) dalam urin. Dasarnya adalah reaksi antigen-antiboddi dengan hCG sebagai antigen. Cara yang banyak digunakan adalah hemaaglutinasi. Kadar terendah yang dapat terdeteksi aadalah 50 iu/L. hCG dapat ditemukan pada hari pertama haid tidak datang. Tes yang dikenal antara lain Test Packk Plus hCG-Urine, Sure Step / Sure Strip, Evatest, Event test, RST-hCG, Beta Gravindex, dsb. Hasil positif palsu dapat diperoleh paada penyakit trofoblas ganas. Dulu, reaksi yang biasa digunakan antaara lain reaksi Galli-Mainini, Friedman dan Ascheim-Zondek.

Tanda pasti kehamilan :
- Terasa bagian janin dan balottment serta gerak janin pada palpasi.
- Terdengar bunyi jantung janin (BJJ) pada auskultasi. BJJ dapat terdengar saat menggunakan stetoskop Laennec pada mulai kehamilan 18-20 minggu sedangkan Doppler pada mulai 12 minggu.
- Terlihat gambaran janin dengan menggunnakan ultrasonografi (USG) atau scanning.
- Tampak kerangka janin pada pemeriksaann sinar X. Sekarang tidak digunakan karena dampak radiasi terhadap janin. Diagnosa banding kehamilan antara lain :
- Pseudosiesis, yaitu adanya gejala-gejaala seperti hamil karena adanya keinginan kuat untuk hamil pada seorang wanita.
- Sistoma ovarii
- Mioma uteri
- Vesika urinaria dengan retensi urin
- Menopause

PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN SISTEM REPRODUKSI

Uterus
Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk elastis/kelenturan uterus. Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus
 tidak hamil/normal : sebesar telur ayam (+30 g)
 kehamilan 8 minggu : telur bebek
 kehamilan 12 minggu : telur angsa
 kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat
 kehamilan 20 minggu : pingggir bawah sepusat
 kehamilan 24 minggu : pinggir atas sepusat
 kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid
 kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid
 kehamilan 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari di bawah xyphoid

Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus. Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal -> berbahaya jika lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu.
Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan.
Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

Vagina/Vulva
Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).

Ovarium
Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.

Payudara
Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol.

PENINGKATAN BERAT BADAN SELAMA HAMIL
Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin.
Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.


BAB II
PERUBAHAN-PERUBAHAN HEMATOLOGI
PADA KEHAMILAN NORMAL


1. DARAH

VOLUME DARAH
Volume darah ibu meningkat mencolok selama kehamilan. Pada satu penelitian pada 50 wanita normal, volume darah pada dan sangat dekat cukup bulan, rata-rata sekitar 45 persen di atas volume waktu tidak hamil. Tingkat ekspansinya sangat bervariasi, dan pada beberapa wanita hanya ada peningkatan sedang dan pada yang lain volume darah mereka hampir berlipat dua. Janin tidak penting untuk timbulnya hipervolemia selama kehamilan, karena meningkatnya volume darah yang identik dengan yang ditemukan pada kehamilan normal telah ditunjukkan pada beberapa wanita dengan mola hidatidiform.
Hipervolemia yang disebabkan oleh kehamilan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan untuk pembesaran uterus dengan hipertrofi struktur vaskulernya yang besar sekali, untuk melindungi ibu, dan kemudian, janinnya terhadap efek-efek mengganggu dari terganggunya pengembalian vena pada posisi terlentang dan berdiri tegak, dan sangat penting, untuk menjaga ibu dari efek-efek merugikan dari kehilangan darah pada waktu persalinan. Volume darah ibu mulai meningkat pada trimester pertama, bertambah paling cepat pada trimester kedua, dan kemudian naik lebih pelan pada trimester ketiga untuk mencapai pendataran pada beberapa minggu terakhir kehamilan.
Peningkatan volume darah disebabkan oleh meningkatnya plasma dan eritrosit. Pola yang biasa adalah pola yang kenaikan permulaan volume plasma, diikuti dengan bertambahnya volume eritrosit sirkulasi. Meskipun biasanya lebih banyak plasma daripada eritrosit yang ditambahkan ke sirkulasi ibu, bertambahnya volume eritrosit sirkulasi cukup besar, rata-rata, pada 50 wanita yang disebut diatas, sekitar 450ml eritrosit atau bertambah sekitar 33%. Perlunya peningkatan ini dalam menciptakan kebutuhan besi. Meningkatnya volume eritrosit sirkulasi dalam kehamilan dihasilkan dengan bertambah cepatnya produksi daripada pemanjangan masa hidup eritrosit..
Usia rata-rata sel darah merah ibu yang bersirkulasi lebih rendah selama paruh terakhir kehamilan karena kecepatan produksi sel darah merah melebihi perusakannya. Volume rata-rata meningkat dengan sel-sel darah merah menjadi lebih bulat karena diameternya berkurang dan ketebalannya bertambah.
Hyperplasia eritroid terjadi dalam sumsung tulang, dan hitung retikulosit naik sedikit pada kehamilan normal. Hampir pasti hal ini disebabkan oleh meningkatnya kadar eritropoietin, yang telah ditemukan dalam plasma ibu dan urin pada kehamilan
Volume darah Ibu akan meningkat secara progresif pada kehamilan 6 – 8 minggu dan akan mencapai maksimum pada kehamilan mendekati 32 – 34 minggu.. Peningkatan volume darah meliputi volume plasma, sel darah merah dan sel darah putih. Volume plasma meningkat 40 – 50 %, sedangkan sel darah merah meningkat 15 – 20 % yang menyebabkan terjadinya anemia fisiologis ( keadaan normal Hb 12 gr% dan hematokrit 35 %). Oleh karena adanya hemodilusi, viskositas darah menurun kurang lebih 20%. Mekanisme yang pasti peningkatan volume darah ini belum diketahui, tetapi beberapa hormon seperti rennin-angiotensin-aldosteron, atrial natriuretic peptide, estrogen, progresteron mungkin berperan dalam mekanisme tersebut. Volume darah, factor I, VII, X, XII dan fibrinogen meningkat. Pada proses kehamilan, dengan bertambahnya umur kehamilan, jumlah trombosit menurun. Perubahan perubahan ini adalah untuk perlindungan terhadap perdarahan katastropik tetapi juga akan merupakan predisposisi terhadap fenomena tromboemboli. Karena plasenta kaya akan tromboplastin, maka bila terjadi Solusio plasentae terdapat risiko terjadinya DIC.

Peningkatan volume darah mempunyai beberapa fungsi penting :
a. Untuk memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena ada pembesaran uterus dan unit foeto-plasenta.
b. Mengisi peningkatan resevoir vena.
c. Melindungi ibu terhadap perdarahan pada saat melahirkan.
d. Selama kehamilan ibu menjadi hiperkoagulopati.
Delapan minggu setelah melahirkan, volume darah kembali normal.


PERUBAHAN PADA HEMATOKRIT
Meskipun eritropoiesis dipacu, konsentrasi hemoglobin dan eritrosit, serta hematokrit, menurun sedikit selama kehamilan normal. Akibatnya viskositas darah keseluruhan menurun. Konsentrasi hemoglobin dibawah 11,0 gr/dl, khususnya pada akhir kehamilan, hendaknya dianggap abnormal dan biasanya disebabkan oleh defisiensi besi, daripada karena hipervolemia kehamilan.


KEBUTUHAN BESI
Kebutuhan besi pada kehamilan normal sekitar 1 gram. Sekitar 300 mg secara aktif ditransfer ke janin dan plasenta dan sekitar 200 mg hilang sepanjang berbagai jalur ekskresi normal. Ini adalah kehilangan mutlak dan terjadi, meskipun ibunya kekurangan besi. Penambahan rata-rata volume total eritrosit sirkulasi sekitar 450 ml selama kehamilan, kalau besi tersedia, menggunakan 500 mg besi lainnya karena 1 ml eritrosit normal mengandung 1,1 mg besi. Praktis semua besi untuk maksud ini digunakan selama masa paruh terakhir kehamilan. Karena itu kebutuhan besi yang cukup besar selama paruh kedua kehamilan, rata-rata 6 sampai 7 mg per hari. Karena jumlah besi ini tidak tersedia dari simpanan tubuh kebanyakan wanita, peningkatan volume eritrosit dan massa hemoglobin ibu yang diharapkan tidak akan terjadi kalau tidak disediakan besi eksogen dalam jumlah yang adekuat. Kalau tidak ada tambahan besi eksogen, konsentrasi hemoglobin dan hematokrit turun cukup besar pada saat volume darah ibu bertambah. Tetapi produksi hemoglobin dalam janin tidak akan terganggu, karena plasenta mendapat besi dari ibu dalam jumlah yang cukup bagi janin untuk menghasilkan kadar hemoglobin normal, meskipun ibunya menderita anemia defisiensi besi berat.
Jumlah besi yang diabsorbsi dari diet, bersama dengan yang dimobilisasi dari simpanan, biasanya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan yang disebabkan oleh kehamilan, sekalipun absorbsi besi dari saluran gastrointestinal tampaknya meningkat sedang selama kehamilan. Karena itu besi suplemen sangat berharga selama paruh kedua kehamilan, dan untuk beberapa minggu setelah kelahiran kalau bayinya akan disusui. Tanpa besi suplemen, konsentrasi besi plasma ibu sering menurun selama kehamilan. Tak diragukan lagi, pada kebanyakan kasus, defisiensi besi berperan besar terhadap penurunan itu. Kapasitas pengikatan besi oleh plasma (transferin) meningkat selama kehamilan, meskipun defisiensi besi telah dihilangkan dengan terapi yang tepat. Estrogen telah diketahui, kalau diberikan pada wanita tak hamil akan menghasilkan peningkatan kadar trasnferin plasma yang sebanding dengan peningkatan pada kehamilan.


KEHILANGAN DARAH
Tidak semua besi yang ditambahkan ke dalam sirkulasi ibu dalam bentuk hemoglobin, perlu dibuang dari ibu. Pada kelahiran pervaginam normal dan sepanjang beberapa hari kemudian, hanya sekitar separuh dari eritrosit yang ditambahkan ke dalam sirkulasi ibu selama kehamilan, hilang dari kebanyakan wanita melalui tempat implantasi plasenta, plasentanya sendiri, luka episiotomi dan laserasi-laserasi, serta di dalam lokia. Rata-rata, sejumlah eritrosit ibu yang setara dengan 600 ml darah sebelum kelahiran, hilang selama dan setelah kelahiran pervaginam seorang bayi tunggal. Kehilangan darah rata-rata pada seksio sesarea atau pada kelahiran pervaginam bayi kembar adalah sekitar 1 L, atau hampir dua kali dari kehilangan pada kelahiran bayi tunggal. Sayangnya tidak jarang jumlah kehilangan eritrosit ini sama atau lebih banyak dari volume yang ditambahkan selama kehamilan.
Pada umumnya pola perubahan volume darah ibu selama persalinan, kelahiran pervaginam, dan puerperium adalah sebagai berikut : (1) ada sedikit hemokonsentrasi pada saat persalinan, yang bervariasi sesuai dengan tingkat aktivitas otot dan dehidrasi, (2) selama dan segera setelah kelahiran terdapat pengurangan lebih lanjut volume tersebut yang sesuai dengan banyaknya kehilangan darah, (3) selama beberapa hari pertama masa nifas terdapat sedikit perubahan atau sedikit peningkatan volume darah, khususnya kalau hemokonsentrasi selama persalinan dan kehilangan darah pada kelahiran cukup besar, dan (4) seminggu setelah kelahiran terdapat pengurangan lebih lanjut volume plasma sampai volume darah ibu hanya sedikit lebih besar dari beberapa bulan kemudian.
Setelah kelahiran, kelebihan hemoglobin sirkulasi, diatas jumlah yang normal ada pada keadaan tidak hamil, pada akhirnya menghasilkan besi untuk disimpan. Mekanisme untuk terjadinya hal ini paling mungkin bukan karena perusakan eritrosit dipercepat pada masa nifas lanjut, tetapi perusakannya normal dengan produksi eritrosit baru yang berkurang.


FUNGSI IMUNOLOGI DAN LEUKOSIT
Kehamilan dianggap berkaitan dengan penekanan berbagai macam fungsi imunologi secara humoral dan seluler untuk menyesuaikan diri dengan graft janin semialogenik “asing”. Sebenarnya titer antibody humoral melawan beberapa virus, misalnya, herpes simpleks, campak dan influenza A, menurun selama masa kehamilan. Tetapi penurunan titer sebanding dengan efek hemodilusi pada kehamilan. Prevalensi berbagai macam antibody tidak berubah. Ada bukti, hingga kini belum dapat dijelaskan, bahwa fungsi kemotaksis dan adherensi leukosit polimorfonuklear ditekan mulai trimester kedua dan berlanjut sepanjang kehamilan. Karena itu, ada kemungkinan fungsi-fungsi leukosit plimorfonuklear pada wanita hamil yang tertekan ini, sebagian, menjelaskan perbaikan yang ditemukan pada beberapa wanita hamil yang menderita penyakit autoimun dan kemungkinan naiknya kerentanan wanita hamil terhadap infeksi-infeksi tertentu. Jadi baik fungsi maupun jumlah absolute leukosit, kelihatannya merupakan factor penting kalau mempertimbangkan leukositosis pada kehamilan normal.
Hitung leukosit darah bervariasi cukup besar selama kehamilan mormal. Biasanya berkisar antara 5000 sampai 12000 per mikroliter. Pada saat persalinan dan masa nifas awal, hitung leukosit ini meningkat secara mencolok, hingga mencapai 25000 atau bahkan lebih; tetapi konsentrasi rata-rata ialah 14000-16000. Sebab peningkatan yang mencolok tersebut tidak diketahui.


KOAGULASI DARAH
Kadar beberapa factor pembekuan darah meningkat selama kehamilan. Fibrinogen plasma (faktor I) yang diukur sebagai protein thrombin-clottable pada wanita hamil normal, rata-rata mendekati 30 mg/dl dan berkisar dari sekitar 200-400. Pada kehamilan normal konsentrasi fibrinogen meningkat sekitar 50% menjadi rata-rata sekitar 450 mg/dl pada akhir kehamilan, dengan rentang dari kira-kira 300-600. Peninggian konsentrasi fibrinogen tak diragukan lagi ikut menyumbang banyak pada peningkatan laju endap darah yang mencolok pada kehamilan normal. Karena itu naiknya laju endap darah pada kehamilan tidak mempunyai nilai diagnostik atau prognosis kalau dipakai untuk tujuan klinis biasa, misalnya, untuk menilai aktivitas lupus eritematosis.
Beberapa peneliti telah melaporkan penurunan sedang jumlah trombosit per unit volume. Ini mungkin merupakan konsekuensi dari meningkatnya konsumsi trombosit sepanjang kehamilan normal. Waktu pembekuan darah lengkap, baik pada tabung kaca kosong (permukaan dibasahi) maupun tabung yang dilapisi silicon atau plastik (permukaan tidak dapat dibasahi) tidak berbeda secara bermakna pada wanita hamil normal dan wanita tidak hamil.


2. SISTEM KARDIOVASKULER

Perubahan sistem Kardiovaskuler
Cardiac output meningkat sebesar 30 – 40 % dan peningkatan maksimal dicapai pada kehamilan 24 minggu. Pada awalnya peningkatan denyut jantung ketinggalan dibelakang peningkatan cardiac output dan kemudian meningkat 10 – 15 kali permenit pada kehamilan 28 – 32 minggu. Peningkatan cardiac output mula-mula tergantung kepada penginkatan stroke volume dan kemudian dengan peningkatan denyut jantung, tetapi lebih besar perubahan stroke volume dari pada perubahan denyut jantung.
Dengan ekhokardiografi terlihat adanya peningkatan ukuran ruangan pada end diastolic dan ada penebalan dinding ventrikel kiri. Cardiac output bervariasi tergantung kepada besarnya uterus dan posisi Ibu saat pengukuran dilakukan.
Pembesaran uterus yang gravid dapat menyebabkan kompresi aortocaval ketika wanita hamil tersebut berada pada posisi supine dan hal ini akan menyebabkan penurunan venous return dan maternal hipotensi, menimbulkan keadaan yang disebut supine hipotensive syndrome, 10% wanita hamil mengalami hipotensi dan diaphoretic bila berada dalam posisi terlentang yang bila tidak dikoreksi dapat menimbulkan penurunan uterine blood flow dan foetal asfiksia. Efek ini akan lebih hebat lagi pada pasien dengan polihidramnion atau kehamilan kembar. Cardiac output meningkat selama persalinan dan lebih tinggi 50 % dibanding dengan saat sebelum persalinan. Segera pada periode psot partum, cardiac output meningkat secara maksimal dan dapat mencapai 80 % diatas periode pra persalinan dan kira kira 100 % diatas nilai ketika wanita tersebut tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada saat kontraksi uterus aterjadi placental autotransfusi sebanyak 300 – 500 ml. CVP meningkat 4-6 cm H2O karena ada peningkatan volume darah ibu. Peningkatan stroke volume dan denyut jantung adalah untuk mempertahankan peningkatan cardiac output. Peningkatan cardiac output ini tidak bisa ditoleransi dengan baik pada pasien dengan kelainan katup jantung ( misal : aorta stenosis, mitral stenosis ) atau apenyakit jantung koroner. Decompensatio cordis yang berat dapat terjadi pada kehamilan 24 minggu, selama persalinan dan segera setelah persalinan.
Cardiac output, denyut jantung, stroke volume menurun sampai kenilai sebelum persalainan pada 24 – 72 jam post partum dan kembali kelevel saat tidak hamil pada 6 – 8 minggu setelah melahirkan. Kecuali peningkatan cardiac output, tekanan darah sistolik tidak berubah selama kehamilan, tetapi tekanan darah diastolic turun 1 – 15 mmHg. Ada penurunan MAP sebab ada penurunan resistensi vaskuler sistemik. Hormon hormon kehamilan seperti estradiol 17-B dan progesterone mungkin berperan dalam perubahan vaskuler Ibu.
Turunnya pengaturan a dan b reseptor juga memegang peranan penting. Selama kehamilan jantung tergeser kekiri dan atas karena diafragma tertekan ke atas oleh uterus yang membesar.
Gambaran EKG yang normal pada parturien adalah sebagai berikut :
- disritmia benigna.
- gelombang ST, T dan Q terbalik
- left axis deviation.

Tekanan darah.
Tekanan darah arteriil tidak meningkat selama kehamilan normal. Tetapi pada trimester II terjadi sedikit penurunan tekanan diastolic. Tekanan arterial pulmonal juga relatif konstan.
Bagaimanapun tonus vaskuler lebih tergantung pada pengaruh simpatik disbanding pada wanita tidak hamil. Sehingga hipotensi sering terjadi sebagai akibat blokade simfatik pada spina maupun ekstradural anaestesi.
Tekanan vena sentral dan tekanan vena brachial tidak berubah selama kehamilan tetapi tekanan venous femoralis meingkat secara progressive oleh karena factor mekanik.

Kompresi aortokaval.
Pada kehamilan trimester II, pembesaran uterus akan menekan vena kava inferior dan aorta distal ketika Ibu hamil dalam posisi telentang. Bendungan pada vena kava akan mengurangi venous return ke jantung sehingga cardiac output juga akan menurun sampai 24 %. Pada keadaan ibu tidak dalam keadaan anestesi maka penurunan ini akan dikompensasi dengan peningkatan resistensi vaskuler sistemik dan kenaikan frekuensi denyut jantung.
Pada keadaan Ibu dilakukan anestesi, maka mekanisme tersbut tidak begitu baik, sehingga tekanan darah berkembang menjadi hipotensi. Obstruksi pada aorta distal dan cabang cabangnya akan menyebabkan aliran darah ke ginjal, unit uteroplasenta dan ekstremitas inferior menurun. Pada kehamilan trimester akhir, fungsi ginjal Ibu akan menurun pada keadaan ibu telentang dibanding pada posisi lateral.. Selanjutnya janin juga akan kurang suplai darahnya.

JANTUNG
Yang khas, denyut nadi istirahat meningkat sekitar 10-15 denyut per menit pada kehamilan. Karena diafragma semakin naik terus selama kehamilan, jantung digeser ke kiri dan ke atas, sementara pada waktu yang sama organ ini agak berputar pada sumbu panjangnya. Akibatnya, apeks jantung digerakkan agak ke lateral dari posisinya pada keadaan tidak hamil normal, dan membesarnya ukuran bayangan jantung ditemukan pada radiograf. Luasnya perubahan-perubahan ini dipengaruhi oleh ukuran dan posisi uterus, kekuatan otot-otot abdomen, dan konfigurasi abdomen dan toraks. Selain itu, wanita-wanita hamil normal tampaknya mengalami derajat efusi pericardial yang dapat memperbesar bayangan jantung pada sinar-X. Keanekaragaman factor ini membuat sulit ditemukannya dengan tepat derajat sedang kardiomegali dengan pemeriksaan fisik atau dengan pemeriksaan sinar-X sederhana. Karena itu, dokter harus hati-hati dalam membuat diagnosis kardiomegali patologik pada kehamilan.


CURAH JANTUNG
Selama kehamilan normal, tekanan darah arteri dan resistensi vaskuler menurun sementara volume darah, berat badan ibu, dan basal metabolic rate meningkat. Setiap peristiwa ini diharapkan mempengaruhi curah jantung dengan sedikit menimbulkan penurunan output tetapi yang lain menyebabkan peningkatan. Sekarang jelas bahwa curah jantung saat istirahat, ketika diukur pada posisi tidur miring, meningkat cukup besar selama trimester pertama dan tetap tinggi selama trimester kedua dan ketiga. Khas, curah jantung pada kehamilan lanjut jelas lebih tinggi kalau wanita tersebut terlentang, karena pada posisi terlentang tersebut uterus yang besar dan isinya sering mengganggu aliran balik vena ke jantung. Kalau wanita tersebut mengambil posisi berdiri setelah duduk, curah jantung pada wanita hamil turun sampai tingkat yang sama seperti pada wanita tidak hamil.
Curah jantung sebagai respon terhadap aktivitas fisik pada wanita yang berjalan harus lebih besar pada kehamilan lanjut daripada yang seharusnya waktu tidak hamil. Bertambahnya massa berdiri memerlukan respon seperti itu
Selama stadium pertama persalinan, curah jantung ibu meningkat sedang, dan selama stadium kedua persalinan, dengan usaha ekspulsif (mengejan) yang kuat, curah jantung jelas lebih besar. Sebagian besar kenaikan curah jantung yang diindukdi oleh kehamilan tersebut, hilang segera setelah persalinan.

Implikasi klinik.
Meskipun terjadi peningkatan kerja jantung selama kehamilan dan persalinan, kesehatan wanita tidak terganggu oleh karena adanya reserve jantung. Pada keadaan dimana ibu hamil dengan penyakit jantung dan rendahnya reserve jantung, peningkatan kerja jantung akan menyebabkan kelemahan ventrikel dan edema paru. Pada wanita ini, selanjutnya peningkatan kerja jantung dicegah dengan pemberian analgetika untuk menekan sakit terutama dengan pemberian ekstradural atau spinal anaestesi. Sejak cardiac output meningkat segera setelah post partum, blokade simpatik akan dipertahankan beberapa jam sesudah persalinan dan secara perlahan lahan akan berkurang.


DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, MacDonald, Gant. Obstetri Williams. Edisi 18. Jakarta. Penerbit EGC,1995.h.160-165
2. Wiknjosastro H, Ilmu Kandungan, Edisi 3, Cetakan 7. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005. h.96, 125-130.
3. Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri Jilid 1, Edisi 2, Jakarta. Penerbit EGC,1998.h.37-38
4. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Obstetri Fisiologi. Bandung. Penerbit Eleman,1983. h.147-148
5. http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/07/17/fisiologi-kardiovaskular-ibu/