BAB II
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kampung Singapendu Kecamatan Kebon Duren
Masuk RS : 07 November 2008, pukul 00.15 wib
Nomor RM : 73.41.58
Nama suami : Tn. K
II. ANAMNESA
Keluhan utama : letak janin sungsang
Keluhan tambahan : keluar air-air dari jalan lahir
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD Serang diantar bidan, karena setelah memeriksakan kehamilannya ke bidan diketahui letak bayinya sungsang dalam rahim. Pasien juga mengatakan takut bila bayinya mengalami kelainan. Pasien mengaku biasa memeriksakan kehamilannya ke dukun sejak awal kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, pasien baru memeriksakan kehamilannya ke bidan saat usia kehamilannya 9 bulan ini. Pasien juga mengaku sudah keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS. Air-air yang keluar berwarna jernih, berbau amis dan tidak bisa ditahan ketika keluar namun bukan air kemih. Pasien merasakan mulas-mulas ingin melahirkan sejak 5 jam SMRS, mulas-mulas awalnya dirasakan jarang namun semakin lama semakin sering, kuat dan teratur dirasakan. Keluhan keluar lendir darah dari jalan lahir disangkal.
Pasien mengaku mengalami telat menstruasi selama 1 bulan sebelum hamil, karena keluhan tersebut pasien memeriksakan diri ke bidan, didapatkan tes kehamilannya positif. Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan yang mengganggu selama kehamilannya dan mulai merasakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilan 5 bulan hingga sekarang.
Riwayat menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : teratur (1 kali dalam sebulan)
Lama : 7 hari
Banyak : 2 kali ganti pembalut dalam sehari
Dismenorhea : (-)
Flour albus : (-)
HPHT : lupa
TP : (-)
Riwayat pernikahan :
1 kali selama 8 tahun
Usia menikah : ♀ = 22 tahun
♂ = 25 tahun
Riwayat kehamilan dan persalinan :
G4P3+1A0
I. ♀, usia 13 tahun, BB dan PB tidak tahu, spontan, dukun, rumah, sehat.
II. ♂, usia 8 tahun, BB dan PB tidak tahu, spontan, dukun, rumah, sehat.
III. ♀, meninggal saat usia 40 hari kelahiran karena sakit, BB dan PB tidak tahu, spontan, dukun, rumah.
IV. Hamil ini.
Riwayat Ante Natal Care :
Baru 1 kali periksa ke bidan selama hamil, diberi vitamin penambah darah dan dikatakan bayi dalam letak sungsang.
Riwayat kontrasepsi :
Pil KB selama 5 bulan, stop 1 tahun lalu
KB suntik selama 4 tahun, stop 2 tahun lalu.
Riwayat imunisasi :
(-)
Riwayat penyakit terdahulu :
Asma
Jantung
Hipertensi
Diabetes Melitus
- semuanya disangkal oleh pasien
Riwayat penyakit keluarga :
Asma
Jantung
Hipertensi
Dibetes Melitus
- semuanya disangkal oleh pasien
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Pernapasan : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,2oC
Pemeriksaan fisik lainnya :
- Status generalis -
Kepala : normocephale, rambut tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya (-)
THT : tidak ada kelainan
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris statis dan dinamis
Mammae : menegang membesar dan hiperpigmentasi
Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Abdomen : bising usus (+), status obstetrikus
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-
- Status Obstetrikus –
Inspeksi : perut membuncit simetris, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi :
LI : TFU : 33 cm
taksiran berat janin : 33 – 12 x (155) = 3255 gram
teraba bulat, keras, melenting
LII : kanan : bagian-bagian kecil janin
kiri : tahanan memanjang
LIII : teraba bulat, besar, lunak, tidak melenting, tidak bisa digerakkan
LIV : divergen
HIS : 2x/10’ 25’’
Auskultasi : DJJ = 140x/menit
Pemeriksaan Dalam :
Vagina Touche
vulva/uretra/vagina : tenang
portio : arah depan
pembukaan : 2 cm
effacement : 50%
ketuban : (-)
bagian terbawah : bokong
penurunan bokong : HI
denominator : belum dapat ditentukan
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hemoglobin : 9,8 gr/dl
Leukosit : 8.100/ul
Hematokrit : 32%
Eritrosit : 4,0 juta/ul
Trombosit : 203.000/ul
MCV : 79
MCH : 24
MCHC : 31
Albumin urin : (-)
V. DIAGNOSA KERJA :
G4P3+1A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten dengan ketuban pecah dini 2 jam SMRS, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi bokong.
VI. TERAPI :
- Antibiotika profilaktik : injeksi Opimox 1 gram intravena tiap 8 jam (skintest (-))
- Terminasi kehamilan dengan akselerasi persalinan : drip synto 5 iu dalam RL 500 cc dimulai dari 8 tetes/menit dinaikkan 4 tetes/menit tiap 15 menit sampai his adekuat atau maksimal 40 tetes/menit.
- Observasi tanda-tanda vital
- Observasi his dan DJJ
- Observasi kemajuan persalinan
- Rencana partus pervaginam, tunggu pembukaan lengkap.
VII. PROGNOSIS
- Kehamilan : ad bonam
- Persalinan : dubia ad bonam
BAB III
PEMBAHASAN MATERI
Definisi
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni : presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki. Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki disamping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua kaki.
Diagnosis
Diagnosis letak sungsang umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilan yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuber ossi iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong.
Etiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu jumlah air ketuban relaif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Factor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.
Mekanisme Persalinan
Bokong masuk ke rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteroposterior dan trokanter depan berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin, sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada di bawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Di dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga muka memutar ke posteriordan oksiput ke arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum. Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiram janin dalam letak sungsang. Pada presentasi kepala, yang lahir lebih dahulu ialah bagian jann yang terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran badan tidak memberi kesulitan. Sebaliknya pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu dan kemudian kepala. Dengan demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga berlangsung dengan lancar
Prognosis
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilicus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan, karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang terjadi pada presentasi bokong.
Perlakuan pada kepala janin terjadi karena kepala harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat daripada persalinan presentasi kepala, sehingga tidak ada waktu bagi kepala untuk menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi dan dekompresi kepala terjadi dengan cepat, sehingga mudah menimbulkan luka pada kepala dan perdarahan dalam tengkorak.
Bila didapatkan disproporsi sefalopelvik, meskipun ringan, persalinan dalam letak sungsang sangat berbahaya. Adanya kesempitan panggul sudah harus di duga waktu pemeriksaan antenatal; khususnya pada seorang primigravida dengan letak sungsang. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan dengan teliti, termasuk pemeriksaan panggul rontgenologik atau MRI untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kesempitan. Multiparitas dengan riwayat obstetric yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dalam letak sungsang akan berlangsung lancar, sebab janin yang besar dapat menyebabkan diproporsi meskipun ukuran panggul normal.
Penanganan
Dalam Kehamilan
Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakn melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. Selanjutnya kedua tangan bekerja sama untuk melaksanakan putaran janin menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.
Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah : panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.
Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentsi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin terletak dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis unuk versi luar antara lain : narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi luar jauh lebih sulit dibandingkan dengan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakannya tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.
Dalam Persalinan
Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat kelahiran janin. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang merupakan indikasi untuk melakukan seksio sesarea, seperti misalnya panggul sempit, plasenta previa atau tumor dalam rongga panggul. Apabila tidak didapatkan kelainan dan persalinan diperkirakan dapat berlangsung per vaginam, hendaknya dilakukan pengawasan kemajuan persalinan dengan seksama, terutama kemajuan pembukaan serviks dan penurunan bokong. Setelah bokog lahir, tidak boleh melakukan tarikan pada bokong maupun mengadakan dorongan menurut Kristeller, karena kedua tindakan tersebut dapat mengakibatkan kedua lengan menjungkit keatas dan kepala terdorong turun diantara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu.
Pada saat kepala masuk dalam rongga panggul tali pusat tertekan antara kepala janin dan panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu relampau lama dan harus diusahakan supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8 menit sesudah umbilikus lahir. Sesudah umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk mencegah teregangnya tali pusat dan tali pusat terjepit antara kepala dan panggul.
Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih beberapa tindakan. Pada perasat Bracht bokong dan pangkal paha janin yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu, sehingga lambat laun badan bagian atas, bahu, lengan dan kepala janin dapat dilahirkan. Pada perasat Bracht ini penolong sama sekali tidak melakukan tarikan, dan hanya membantu melakukan proses persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan letak sungsang. Tetapi perlu diingat bahwa dengan perasat Bracht tidak selalu bahu dan kepala berhasil dilahirkan, sehingga untuk mempercepat kelahiran bahu dan kepala dilakukan manual aid atau manual hilfe.
Untuk melahirkan lengan dan bahu dapat dilakukan perasat secara klasik, cara Mueller atau cara Loevset. Pengeluaran lengan dengan cara klasik dilakukan sebagai berikut. Pada dasarnya, lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan janin dilahirkan dengan tangan kanan penolong; kedua lengan dilahirkan sebagai lengan belakang. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, badan ditarik ke bawah sampai ujung bawah skapula depan kelihatan di bawah simfisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin ditarik ke atas, sehingga perut janin ke arah perut ibu, tangan penolong yang satu dimasukkan ke dalam jalan lagir dengan menelusuri punggung janin menuju ke lengan belakang sampai fossa cubiti. Dua jari tangan tersebut ditempatkan sejajar dengan humerus dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan bimbingan jari-jari tersebut.
Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua tangan, tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada di belakang dengan arah putaran demikian rupa sehingga punggung melewati simfisis, kemudian lengan yang sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama. Cara klasik tersebut terutama dilakukan apabila lengan depan menjungkit ke atas atau berada di belakang leher janin. Karena memutar tubuh dapat membahayakan janin, maka bila lengan depan letaknya normal, cara klasik dapat dilakukan tanpa memutar tubuh janin, sehingga lengan kedua tetap dilahirkan sebagai lengan depan. Kedua kaki dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan depan untuk menarik tubuh janin ke bawah, sehingga punggung janin mengarah ke bokong ibu. Tangan yang lain menelusuri punggung janin menuju ke lengan depan sampai fossa cibiti dan lengan depan dikeluarkan dengan dua jari yang sejajar dengan humerus. Lengan dapat juga dikeluarkan dengan cara Mueller. Dengan kedua tangan pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke bawah sapai bahu depan berada di bawah simfisis, kemudian lengan depan dikeluarkan dengan cara yang kurang lebih sama dengan cara yang telah diuraikan, sesudah itu baru lengan belakang dilahirkan.
Untuk melahirkan kedua bahu dapat pula dilakukan dengan cara Loevset. Bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan lahir di bawah simfisis. Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung bawak skapula depan terlihat di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung oeh dua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan dan tampak di bawah simfisis, dengan demikian lengan depan dapat dikeluarkan dengan mudah. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh janin ke arah yang berlawanan, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.
Kepala janin dapat dilahirkan dengan cara Mauriceau (Veit Smelie). Badan janin dengan perut ke bawah diletakkan pada lengan kiri penolong. Jari tengah dimasukkan ke dalam nulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada maksilla untuk mempertahankan supaya kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada di sebelah kiri dan kanan leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput atau batas rambut di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin digerakkan ke atas, sedangkan tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala, sehingga muka lahir melewati perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain.
Perlu ditekankan disini, bahwa tangan kiri tidak boleh ikut menarik janin, karena dapat menyebabkan perlukaan pada mulut dan muka janin.
Apabila terjadi kesukaran melahirkan kepala janin dengan cara Mauriceau, dapat digunakan cunam Piper. Cara ini dianggap lebih baik karena dengan cunam, tarikan dilakukan terhadap kepala, sedang dengan cara Mauriceau tarikan dilakukan pada leher. Kedua kai janin dipegang oleh seorang pembantu dan diangkat ke atas, kemudian cunam dipasang melintang terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Cunam ditarik curam ke bawah sampai batas rambut dan suboksiput berada di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai titik pemutaran, cunam berangsur diarahkan mendatar dan ke atas, sehingga muka janin dilahirkan melewati perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain.
Ekstraksi bokong atau ekstraksi kaki pada letak sungsang hanya dilakukan apabila janin harus segera dilahirkan karena ibu atau janin berada dalam bahaya. Karena ekstraksi bokong sukar dan berat sekali, sebaiknya bila masih ada kesempatan dan ada indikasi untuk melakukan ekstraksi, hendaknya selalu diusahakan untuk mengubah presentasi bokong menjadi ekstraksi kaki, sehingga sewaktu-waktu dapat dilakukan ekstraksi kaki.
Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam mengahadapi persalinan sungsang. Bila dicurigai adanya kesempitan panggul ringan sedangkan versi luar tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus percobaan seperti pada presentasi kepala. Dalam keadaan ini mungkin panggul dapat dilalui oleh bokong dan bahu, akan tetapi ada kemungkinan timbul kesulitan pada saat melahirkan kepala. Karena itu letak sungsang pada janin yang besar dan disproporsi sefalopelvik meskipun ringan, merupakan indikasi mutlak untuk melakukan seksio sesarea. Seksio sesarea primer harus dipertimbangkan pada primitua, pada wanita dengan riwayat infertilitas dan pada wanita dengan riwayat obstetrik yang kurang baik. Karena prognosis persalinan per vaginam pada letak sungsang dengan janin prematur kurang baik, maka pada keadaan tersebut dianjurkan untuk melakukan seksio sesarea.
Sebagai kesimpulan dapat dikatakan bahwa pada letak sungsang tanpa disproporso sefalopelvil dapat diambil sikam menunggu sambil mengawasi dengan seksama kemajuan persalianan, sampai umbilikus dilahirkan. Sesudah itu persalinan tidak boleh berlangsung terlalu lama, dan apabila ada hambatan bahu dan kepala harus dilahirkan dalam waktu singkat dengan manual aid. Ekstraksi pada kaki atau bokong hanya dilakukan aabila dalam kala II terdapat tanda-tanda bahaya bagi ibu atau janin, atau apabila kala II berlangsung lama. Pada saat ini seksio sesarea memegang peranan yang penting dalam penanganan letak sungsang.
BAB IV
DISKUSI
Pada kasus ini, diagnosa awal ialah G4P3+1A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten dengan ketuban pecah dini 2 jam SMRS, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi bokong.
I. ANAMNESA
- Pasien mengetahui letak bayinya sungsang dalam rahim setelah memeriksaan kehamilannya ke bidan.
- Pasien juga mengaku sudah keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS.
- Pasien merasakan mulas-mulas ingin melahirkan sejak 5 jam SMRS, mulas-mulas awalnya dirasakan jarang.
II. PEMERIKSAAN FISIK
- Dari pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Pernapasan : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,2oC
- Mammae menegang membesar, areola dan papilla mammae hiperpigmentasi
- Pemeriksaan obstetrik :
Inspeksi : perut membuncit simetris, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Palpasi :
LI : TFU : 33 cm
taksiran berat janin : 33 – 12 x (155) = 3255 gram
teraba bulat, keras, melenting
LII : kanan : bagian-bagian kecil janin
kiri : tahanan memanjang
LIII : teraba bulat, besar, lunak, tidak melenting, tidak bisa digerakkan
(menandakan bokong sebagai bagian terbawah janin)
LIV : divergen
HIS : 2x/10’ 25’’ (HIS belum adekuat)
Auskultasi : DJJ = 140x/menit (DJJ terdengar di atas atau setinggi umbilikus, tidak terjadi gawat janin)
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dari pemeriksaan laboratorium :
Hemoglobin : 9,8 gr/dl
Leukosit : 8.100/ul
Hematokrit : 32%
Eritrosit : 4,0 juta/ul
Trombosit : 203.000/ul
MCV : 79
MCH : 24
MCHC : 31
Albumin urin : (-)
IV. PEMERIKSAAN DALAM
Teraba bokong yang ditandai dengan os sakrum, 2 tuber ischii dab anus.
V. PENATALAKSANAAN
- Antibiotika profilaktik 1 gram iv karena ketuban yang berfungsi sebagai barrier (pelindung) janin sudah pecah sehingga pemberian antibiotika ini bertujuan untuk mencegah infeksi.
- Akselerasi persalinan atas indikasi ketuban pecah dini, drip Syntocinon 5U + RL 500 cc, dosis awal 10 tetes/menit dinaikkan 5 tetes/menit tiap 15 menit sampai his adekuat atau maksimal 40 tetes/menit. Setelah di berikan drip synto ini, his menjadi adekuat pada tetesan 20 tetes/menit yaitu 4x/10’ 40’’, kemajuan persalinan terjadi dimana pembukaan dari 3 cm menjadi 6 cm dan bokong turun dari HI menjadi HII, sehingga tetesan dibiarkan menetap untuk rencana partus pervaginam menunggu pembukaan lengkap.
- Dipilih persalinan pervaginam karena memenuhi syarat :
SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA LETAK SUNGSANG :
- janin tidak terlalu besar
- tidak ada suspek CPD
- tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.
taksiran berat janin : 33 – 12 x (155) = 3255 gram
SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA PERSALINAN LETAK SUNGSANG :
1. pembukaan lengkap
2. bokong terletak di Hodge III atau lebih
3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap
4. diyakini tidak ada prolaps tali pusat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro H, Ilmu Kandungan, Edisi 3, Cetakan 7. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005.
2. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri Jilid 1, Edisi 2, Jakarta. Penerbit EGC,1998.
No comments:
Post a Comment