Laporan BEDAH

LAPORAN PASIEN MENINGGAL
UNTUK PEMBELAJARAN COASS BEDAH


I. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 30 Tahun
Alamat : K
Ruangan : Dahlia
No. RM : 993260
Tanggal masuk : 26-3-2009
Meninggal : 08-3-2009

II. Anamnesa – INTERNA (alloanamnesa):
Keluhan Utama : sesak nafas sejak 6 bulan SMRS
Keluhan tambahan : batuk berdahak sejak 6 bulan SMRS
badan lemas sejak 3 bulan SMRS
Keringat malam sejak 6 bulan SMRS
Benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD serang dengan keluhan sesak nafas yang dirasa semakin memberat sejak 6 bulan SMRS. Pasien juga mengatakan batuk berdahak sejak 6 bulan SMRS, dahak yang keluar berwarna putih kental. Pasien mengeluh sering keluar keringat malam sejak 6 bulan SMRS. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang disertai badan lemas dan mudah lelah. Pasien belum pernah berobat untuk mengobati keluhan tersebut. Riwayat pengobatan paru disangkal.
Pasien mengatakan terdapat benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun SMRS. Benjolan tersebut semakin lama semakin membesar. Pasien pernah menjalani operasi tumor payudara pada 6 bulan SMRS di rumah sakit Panggung rawi. Sejak 2 bulan SMRS benjolan dirasakan semakin membesar, nyeri disertai nanah yang banyak dan berbau. Pasien saat ini sedang hamil 5 bulan.

Riwayat penyakit dahulu : post operasi tumor payudara kiri pada 6 bulan SMRS.
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit
Kesadaran : CM
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,3oC
Status Generalis :
Kepala : Normocephal.
Mata : CA +/+, SI -/-, RC+/+, isokor
THT : dalam batas normal
Thorak : simetris saat statis & dinamis, tampak luka bekas operasi a/r mammae sinistra
Pulmo : Vesikuler, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Cor : S1 S2 reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)
Abdomen : Tampak perut cembung, NT (-), BU (+), TFU 2 jari di atas umbilikus
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-

IV. Laboratorium dan pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Tanggal 26/03/2009:
Hb: 4,2 g/dl Leukosit: 18.000/ul Trombosit: 482.000/ul Ureum: 23 mg/dl
Ht: 13% Kreatinin: 0,9 mg/dl GDS:133 mg/dl

Pemeriksaan penunjang
Foto thorax :
Cor : kesan tidak membesar
Pulmo : - tampak infiltrate pada paru bagian kiri
Kesan : KP aktif

V. Diagnosis kerja:
Anemia + KP + tumor mammae sinistra + G3P2A0 Hamil 27 minggu

VI. Terapi :
 IVFD RL 15 tpm
 Ceftiaxon inj 2 x 1 gr iv
 Tranfusi darah PRC 2 labu/ hari
 Oksigen 3 lpm

II. Anamnesa – BEDAH (alloanamnesa):
Keluhan Utama : benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun SMRS
Keluhan tambahan : timbul benjolan-benjolan pada bekas luka operasi pada payudara kiri
Keluar nanah dari luka bekas operasi
Tidak kuat berdiri
Sesak nafas sejak 6 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD serang dengan keluhan terdapat benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun SMRS. Benjolan tersebut semakin lama semakin membesar. Pasien pernah menjalani operasi tumor payudara pada 6 bulan SMRS di rumah sakit Panggung Rawi. Menurut keluarga pasien setelah operasi dilakukan pemeriksaan laboratorium (PA) terhadap jaringan payudara yang sudah dioperasi, tetapi pada saat diminta hasil pemeriksaan tersebut tidak dibawa. Pasien mengatakan setelah operasi tidak menjalani chemotherapy dengan alasan karena tidak ada biaya dan 1 bulan pasca operasi pasien dinyatakan hamil. Sejak 2 bulan SMRS benjolan dirasakan semakin membesar, nyeri disertai nanah yang banyak dan berbau.
Pasien juga merasakan sesak nafas yang dirasa semakin memberat sejak 6 bulan SMRS. Pasien juga mengatakan batuk berdahak sejak 6 bulan SMRS. Pasien baru melahirkan 1 hari yang lalu, namun bayinya meninggal sejak dalam kandungan.

Riwayat penyakit dahulu : post operasi tumor payudara kiri pada 3 bulan SMRS.
Riwayat penyakit keluarga : kakak dari ibu mengalami keluhan yang serupa

III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit
Kesadaran : CM
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 30 x/menit
Suhu : 36,7oC
Status Generalis :
Kepala : Normocephal.
Mata : CA +/+, SI -/-, RC+/+, isokor
THT : dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB supraklavicula dan axilla
Thorak : simetris saat statis & dinamis, tampak luka bekas operasi a/r mammae sinistra
Pulmo : Vesikuler, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Cor : S1 S2 reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)
Abdomen :
• I : Tampak perut cembung, distensi (+), venektasi (-)
• P : Shifting dulness (-)
• P : Undulasi (-), NT (+)
• A : BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-
St.lokalis a/r mammae sinistra :
I: tampak benjolan di kuadran superior sebesar telur bebek, ulserasi (+), darah (+), pus (+), dipenuhi jaringan granulasi, peau’d orange (+), retraksi putting (-).
P: teraba benjolan ukuran 5x5cm,NT (+), batas tidak tegak, keras, immobile
IV. Laboratorium dan pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Tanggal 31/03/2009:
Hb: 9,3 g/dl

Pemeriksaan penunjang
Foto thorax :
Cor : kesan tidak membesar
Pulmo : - tampak infiltrate pada paru bagian kiri
Kesan : KP aktif
Saran :
- Pemeriksaan penunjang untuk mammae sinistra : - Mammography

V. Diagnosis kerja:
tumor mammae sinistra (susp ganas)+ anemia ringan + KP aktif + post partum IUFD hari ke 1

VI. Terapi :
 IVFD RL 15 tpm
 Cefotaxim inj 2 x 1 gr iv
 Ketorolac inj 2 x 1 amp iv
 Ranitidine inj 2 x 1 amp iv
 Aminophillyn 2 x 1 amp iv
 Oksigen 3 lpm

Saran (rencana terapi):
1 Debridement pada mammae dextra dan kultur resistensi pus.
2 Terapi palliative pada mammae sinistra yaitu dilakukan biopsy diagnostic yang dilanjutkan dengan 3 kali kemoterapi yang sering kali dapat menjadikan sel kanker agar dapat di operasi. Kemudian dapat dilakukan mastektomi dan biopsy pada kelenjar limfe. (Essential Surgery third edition, George Burkitt, hal 516)

VII. Kesimpulan
Dari anamnesa didapatkan pasien Ny. Sulistiani, 30 tahun, datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri yang bernanah sejak 2 bulan SMRS. Perawatan luka post operasi yang tidak tepat sehingga terjadi infeksi yang berkepanjangan dan berakhir ke arah sepsis dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26/3/09 : hb : 4,2 g/dl leukosit 18.000/ui. Infeksi sering timbul pada penderita kanker. Tumor primer yang mengalami nekrosis, erosi, dan membentuk tukak merupakan pintu masuk kuman.(Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 158).
Dari anamnesa didapatkan pasien mengeluh nafsu makan berkurang, hal berhubungan dengan keadaan gizi pasien. Keadaan gizi penderita kanker sering berangsur mundur sampai terjadi kakeksia. Banyak faktor yang berperan dalam hal ini. Penyakit kanker sendiri tentu menuntut kalori tambahan yang harus dipenuhi, tetapi yang biasanya yang lebih penting ialah kekurangan asupan makanan. Hal itu disebabkan oleh nafsu makan yang turun sekalu, antara lain karena tumor memproduksi protein yang menekan nafsu makan (sindrom paranoeplastik).(Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 160).
Selain itu dengan adanya kemungkinan kearah metastasis dari kanker payudara yang tidak di terapi dengan sesuai yaitu kemoterapi selama 6 bulan. (Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 401).
Dari hasil follow up sehari-hari, kondisi pasien ini di bangsal mengalami perburukan. Hal tersebut dilihat dari keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien yang setiap hari mengalami penurunan. Sehingga hal tersebut timbul karena adanya infeksi lanjut yang sudah menyebar secara sistemik menjadi sepsis dan sulit untuk di atasi karena diperberat dengan adanya metastasis ke organ lain dan menyebabkan penurunan dari fungsi organ-organ vital salah satunya adalah paru.


Penyebab kematian pada pasien ini kemungkinan disebabkan oleh :
1. Sepsis
Perawatan luka post operasi yang tidak tepat sehingga terjadi infeksi yang berkepanjangan dan berakhir ke arah sepsis dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26/3/09 : hb : 4,2 g/dl leukosit 18.000/ui. Infeksi sering timbul pada penderita kanker. Tumor primer yang mengalami nekrosis, erosi, dan membentuk tukak merupakan pintu masuk kuman.(Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 158).
Infeksi kemungkinan didapatkan dari infeksi luka operasi yang terjadi pada permukaan kulit, jaringan lemak bawah kulit, dan di atas fascia. Ini dapat diketahui dari luka yang terlihat bernanah, tumbuhnya jaringan granulasi berupa benjolan multiple berwarna kemerahan dan mudah berdarah. (Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 120).
Infeksi kemungkinan diakibatkan oleh daya tahan tubuh yang menurun. Kebutuhan kalori meningkat pada pasien kanker diakibatkan oleh tingginya metabolism tumor dan adanya infeksi akibat daya tahan tubuh yang menurun. Sedangkan kekurangan jumlah kalori masuk pada pasien kanker diakibatkan oleh kurang nafsu makan, mual, dan muntah (Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 64-65).

2. Metastasis jauh
Pada pasien ini tidak dapat disingkirkan kemungkinan metastasis jauh pada banyak organ. Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim. Lima belas sampai empat puluh persen karsinoma payudara bersifat multisentris. Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Bila tidak di obati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%, sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5%. Ketahanan hidup bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik. Presentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang di obati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena penentuan TNM dan metastasis mikro tidak dapat ditemukan. Pada 85% orang yang hidup setelah lima tahun, tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-IV.

Penyebaran hematogen kanker payudara :

Otak
Pleura
Paru
Hati
Tulang
- Tengkorak
- Vertebra
- Iga
- Tulang panjang

Prognosis dan tingkat penyebaran tumor
Tingkat penyebaran secara klinik Ketahanan hidup lima tahun (%)
I. T1 N0 M0
(kecil, terbatas pada mamma)
II. T2 N1 M0
(tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi tetapi bebas dari sekitarnya)
III. T0-2 N2 M0
T3 N1-2 M0
(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semuanya terbatas di lokoregional)
IV. T (semua) N (semua) M1 ( tersebar di luar lokoregional
(Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 395-396)


Pada pasien ini kemungkinan metastase telah terjadi. Karena menurut coass ditemukan kelainan pada foto thorax yaitu berupa gambaran coin lession. Hal tersebut dapat pula dilihat dengan adanya pembesaran kelenjar getah bening pada axilla dan supraclavicula, serta tanda pada mammae sinistra yang juga telah menunjukkan perubahan berupa warna kulit payudara kiri yang menjadi kehitaman, tampak edema, serta permukaan kulit payudara kiri seperti kulit jeruk. Selain itu teraba benjolan dengan konsistensi keras, batas tidak tegas, immobile, yang disertai nyeri tekan pada payudara kiri.

Kematian pada penderita kanker pada umumnya disebabkan oleh metastasis yang menimbulkan gangguan faal salah satu organ vital. Keluhan dan tanda pada saat akhir penderita kanker adalah : penurunan berat badan (75%), nyeri (70-75%), anoreksia (70%), sesak napas (50-70%), konstipasi (50%), kelesuan (50%), mual dan muntah (30-40%). (Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 162-165)



RESUME
Setelah melihat data pasien di atas, kami mencoba menganalisis, bahwa kejadian pasien Ny. S yang keadaannya buruk sejak awal masuk ke RS, dan keadaan tersebut sudah berlangsung dalam kurun waktu yang lama sebelum masuk RS, kami menyimpulkan bahwa kemungkinan penyebab kematian pasien ini adalah karena keganasan yang sudah bermetastase jauh. Keadaan umum pasien yang makin memburuk kemungkinan disebabkan karena metastase kanker yang menimbulkan gangguan faal salah satu organ vital. Keadaan ini diperburuk dengan daya tahan tubuh yang rendah dan proses keganasan itu sendiri akan mempermudah terjadinya proses infeksi yang akan makin memperberat kondisi pasien. (Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 160).
Keadaan umum pasien yang makin memburuk kemungkinan disebabkan karena terjadi proses inflamasi berlebihan yang bersifat destruktif yang diakibatkan oleh infeksi. Keadaan tersebut akan menimbulkan gangguan pada tingkat seluler pada berbagai organ. Berlanjutnya proses infeksi yang maladaptive akan menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ (Multiple Organ Failure) yang mengakibatkan gangguan perfusi ke organ dan jaringan. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 hal 187).
Sehingga dibutuhkan penatalaksanaan sepsis yang komprehensif, mencakup eliminasi pathogen penyebab infeksi, eliminasi sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah, diperlukan terapi antibiotic yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan, vasopressor dan inotropik, terapi suportif terhadap kegagalan organ. Monitor secara ketat terhadap fungsi pernafasan pasien dan terapi cairan adekuat. Dibutuhkan juga pengelolaan masalah gizi. Kebutuhan kalori meningkat pada pasien kanker diakibatkan oleh tingginya metabolism tumor dan adanya infeksi akibat daya tahan tubuh yang menurun. Sedangkan kekurangan jumlah kalori masuk pada pasien kanker diakibatkan oleh kurang nafsu makan, mual, dan muntah. (Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong halaman 160)