Presentasi Kasus Bronchopneumonia

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN.
Nama : An. A
Umur : 2 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Serang
Agama : Islam
Nama Ayah : Tn. Z
Masuk RS : 04 Mei 2009 II.


ANAMNESIS. (Alloanamnesis ibu pasien, tanggal 04 Mei 2009 pukul 17.00 WIB)
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : -Batuk berdahak -Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS yang dirasakan tiba-tiba dan semakin memberat. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas. Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas berbunyi (mengi) atau mengorok, juga tidak disertai adanya bengkak-bengkak pada kedua tungkai serta kebiruan pada ujung-ujung jari maupun sekitar mulut. Pasien juga mengalami batuk sejak 6 hari SMRS. Batuk dirasakan berdahak tanpa disertai darah dan dahak sulit sekali dikeluarkan. Pasien juga mengalami demam sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan mendadak dan naik turun yang cukup tinggi, siang sama dengan malam. Panas badan tidak disertai kejang maupun penurunan kesadaran. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Orangtua pasien mengatakan belum membawa pasien berobat kemanapun dan baru kali ini datang ke RSUD Serang untuk berobat. Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit batuk-batuk lama ataupun sesak napas

Riwayat Penyakit Dahulu :
- keluhan sesak napas sebelumnya disangkal
- riwayat batuk lama disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- keluhan batuk lama di keluarga disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital :
Nadi : 126 x / menit, reguler, isi cukup.
Pernafasan : 66 x / menit.
Suhu : 37,7ºC
Berat Badan : 4,9 kg
Tinggi Badan : 58 cm
Status gizi :
BB/U = 4,9/5,2 x 100%=94,23%
BB/TB=4,9/5,2 x 100%=94,23%

IV. PEMERIKSAAN FISIK LAINNYA
Kepala : normocephal, rambut tidak mudah dicabut.
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera icterik (-/-), reflek cahaya (+/+),
Telinga : simetris kiri dan kanan, discharge (-/-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (+/+), sekret (-/-), septum deviasi (-/-).
Mulut : Perioral sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : Pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (+)
Thoraks Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi interkostal (-) Palpasi : Simetris saat statis dan dinamis.
Cor Inspeksi : ichtus cordis tidak terlihat. Palpasi : ichtus cordis tidak teraba Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis. Palpasi : fremitus kanan dan kiri simetris. Perkusi : sonor, kiri = kanan Auskultasi : vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (+/+)
Abdomen Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (+) Auskultasi : bising usus (+) Perkusi : timpani Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-).
Extermitas : akral hangat, edema - /-

V. ANJURAN PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan darah rutin
- Foto rontgen
- Fisioterapi

RONTGEN Tanggal 04/05/2009
Thorax Foto
Cor : normal
Pulmo : tampak bercak-bercak infiltrat parahilus kanan-kiri
Kesan : Bronkopneumonia

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 04/05/2009
Hb : 11,8 g/dl Ht : 34 % Leukosit : 11.300/µl Trombosit : 181.000 /µl GDS : 71 mg/dl

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : Bronkopneumonia
Diagnosis Banding : Bronkopneumonia e.c streptokokus grup B Bronkopneumonia e.c chlamidia trachomatis

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

VIII. PENATALAKSANAAN
1. O2 2-4 liter/ menit sampai sesak hilang
2. Infus 2A 20 tetes per menit mikro
3. Cefotaxime 3 x 120 mg
4. Paracetamol syr 3 x ½ cth
5. Ambroksol syr 3 x ½ cth
6. Pasang NGT
7. ASI melalui NGT 8 x 35 cc
8. Konsul URM dan fisioterapi

DISKUSI
ANAMNESIS
Dari anamnesis didapatkan:
1.Sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas, tidak disertai adanya suara nafas berbunyi mengi atau mengorok dan tanpa bengkak pada kedua tungkai ataupun kebiruan pada ujung-ujung jari dan sekitar mulut.
2.Batuk berdahak sejak 6 hari SMRS dan dahak sulit dikeluarkan, batuk berdahak tanpa disertai adanya darah.
3.Pasien juga mengalami demam sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun yang cukup tinggi, siang sama dengan malam. Panas badan tidak disertai kejang maupun penurunan kesadaran.
4.Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan.
5.Di keluarga tidak ada yang mengidap penyakit batuk-batuk lama ataupun sesak napas. PEMERIKSAAN FISIK:
• Pernapasan cuping hidung (+/+)
• Retraksi suprasternal (+)
• Retraksi epigastrik (+)
• Rhonki (+/+)
RONTGEN Tanggal 04/05/2009
Thorax Foto
Cor : normal
Pulmo : tampak bercak-bercak infiltrat parahilus kanan-kiri
Kesan : Bronkopneumonia
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 04/05/2009
Hb : 11,8 g/dl Ht : 34 % Leukosit : 11.300/µl Trombosit : 181.000 /µl GDS : 71 mg/dl DIAGNOSIS
Diagnosis pneumonia dapat ditegakkan bila ditemukan paling sedikit 3 dari 5 gejala berikut:
- Sesak nafas disertai pernafasan cuping hidung atau retraksi epigastrik
- Ronki basah sedang nyaring
- Demam
- Pada foto torak tampak infiltrat
- Lekositosis Pada pasien ini terdapat gejala sesak napas diserta pernapasan cuping hidung adan retraksi epigastrik, demam, adanya ronki basah sedang nyaring, dan adanya gambaran bercak-bercak infiltrat parahilus kanan-kiri pada rontgen thorax. Sehinga memenuhi kriteria ditegakkannya diagnosis bronkopneumonia.
PROGNOSIS
Tergantung etiologi, berat penyakit, dan usia.
PENATALAKSANAAN.
Penatalaksaan umum
1. O2 2-4 liter/ menit sampai sesak hilang
2. Infus 2A 20 tetes per menit mikro (untuk obat)
Penatalaksanaan khusus
mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibiotik awal. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi, atau penderita kelainan jantung. Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis
Antibiotik
Antibiotik yang merupakan drug of choice untuk kuman yang dicurigai. Bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama) menurut kelompok usia.
Pneumonia ringan Ampisilin (100mg/kgbb/hari iv)Ampisilin 2 x 200 mg iv
Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn)  beta laktam amoksisillin  amoksisillin-amoksisillin klavulanat  golongan sefalosporin  kotrimoksazol  makrolid (eritromisin) Antibiotika selanjutnya tergantung dari pemantauan terhadap respon 24-72 jam pengobatan. Apabila mangalami perbaikan teruskan sampai 3 hari klinis baik, sedangkan apabila bertambah berat/ tidak ada perbaikan ganti antibiotik sesuai bakteri penyebab

DAFTAR PUSTAKA
1. Herry G, Heda MDN, pedoman diagnosis dan terapi. Bandung : 2005, h 538 – 540. 2. Nelson. Buku ajar ilmu kesehatan anak. h 1828 – 1830.