Solutio Plasenta

3.1. DEFINISI
Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir, dihitung sejak kehamilan 28 minggu.
Nama lain dari solusio plasenta adalah: abruption placentae, ablatio placentae, accidental haemorrhage, dan premature separation of the normally implanted placenta.

3.2. FREKUENSI
Frekuensi solusio plasenta di berbagai negara tidak sama, karena cara penyelidikan dan daerah lingkungan tidak sama pula. Sebagai contoh: Inggris (0.59%), Amerika (0.73%), RS.Pirngadi Medan (0.4-0,5%).
Makin lanjut usia, makin besar kemungkinan terjadinya solusio plasenta, karena pada usia lanjut kemungkinan mendapat arteriosklerosis lebih besar.

3.3. ETIOLOGI
Belum diketahui pasti. Faktor yang mempengaruhi antara lain:
1. Faktor vaskuler (80-90%), yaitu toksemia gravidarum, glomerulonefritis kronik, dan hipertensi kronik.
Karena desakan darah tinggi, maka pembuluh darah mudah pecah, kemudian terjadi hematoma retroplasenter dan sebagian plasenta terlepas.
2. Faktor trauma:
- Pengecilan yang tiba tiba dari uterus pada hidramnion dan gemelli.
- Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar, atau pertolongan persalinan.
3. Faktor paritas.
Lebih banyak dijumpai pada multi daripada primi.
4. Pengaruh lain seperti anemia,malnutrisi,tekanan uterus pada vena cava inferior,dll.
5. Trauma langsung seperti terjatuh, kena tendang, dll.

3.4. PATOFISIOLOGI
Terjadinya solusio plasenta dipicu oleh perdarahan ke dalam desidua basalis, yang kemudian terbelah dan meninggakan lapisan tipis yang melekat pada miometrium sehingga terbentuk hematoma desidual yang menyebabkan pelepasan, kompresi dan akhirnya penghancuran plasenta yang berdekatan dengan bagian tersebut.
Ruptur pembuluh darah arteri spiralis desidua menyebabkan hematoma retroplasenta yang akan memutuskan lebih banyak pembuluh darah, sehingga pelepasan plasenta makin luas dan mencapai tepi plasenta. Karena uterus tetap berdistensi dengan adanya janin, uterus tidak mampu berkontraksi optimal untuk menekan pembuluh darah arteri tersebut. Selanjutnya darah yang mengalir keluar dapat melepaskan selaput ketuban.

3.4. KLASIFIKASI
Secara klinis, solusio plasenta dibagi dalam:
1. Solusio plasenta ringan
Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak, sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janin. Terjadi perdarahan pervaginam, warna kehitam hitaman dan sedikit sekali. Perut mungkin agak sakit atau terus menerus agak tegang. Walaupun demikian, bagian janin masih mudah teraba.
2. Solusio plasenta sedang
Plasenta telah terlepas lebih dari 1/4 tetapi belum sampai 2/3 luas permukaannya. Tanda tanda dan gejala dapat timbul perlahan lahan seperti solusio plasenta ringan atau mendekat dengan gejala sakit perut terus menerus, nyeri tekan sehingga bagian bagian dari janin sukar diraba. Telah ada tanda tanda persalinan, persalinan selesai dalam waktu 2 jam.
3. Solusio plasenta berat
Plasenta telah terlepas lebih dari 2/3 permukaannya. Terjadi tiba tiba biasanya syok dan janin telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan syok ibu. Besar kemungkinan telah terjadi pembekuan darah.

DIAGNOSIS DAN GEJALA KLINIS
Solusio plasenta yang ringan pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis yang jelas, dalam hal ini diagnosis ditegakkan setelah anak lahir. Pada plasenta didapat koagulum darah dan krater.
Pada keadaan yang agak berat dapat dibuat diagnosis berdasarkan:
1. Anamnesa
-perasaan sakit yang tiba tiba di perut
-perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong konyong (non recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan darah.
-pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti.
-kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang.
2. Inspeksi
-pasien gelisah, dan tampak kesakitan
-pucat, sianosis, keringat dngin
-terlihat darah keluar pervaginam
3. Palpasi
-uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun diluar his.
-nyeri tekan terutama ditempat plasenta terlepas.
-bagian bagian janin sulit di kenali karena perut/uterus tegang.
4. Auskultasi
Sulit karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140, kemudian turun dibawah 100, dan akhirnya hilang bila plasenta yan terlepas lebih dari 1/3.
5. Pemeriksaan dalam
-serviks dapat telah membuka atau masih tertutup
-jika sudah terbuka, maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his atau di luar his.
-jika ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan dengan plasenta previa.
6. Pemeriksaan umum
-tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok.
-nadi cepat, kecil, dan filiformis.
7. Pemeriksaan laboratorium
-urin: albumin (+), pada pemeriksaan sediment terdapat silinder dan lekosit.
-darah: Hb menurun (anemi), periksa golongan darah. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150mg%).
8. Pemeriksaan plasenta
Sesudah bayi dan plasenta lahir, plasenta diperiksa. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.

KOMPLIKASI
Tergantung luas plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi pada ibu adalah perdarahan, koagulopati konsumtif (kadar fibrinogen <150mg% dan produk degradasi fibrin meningkat), oliguria, gagal ginjal, gawat janin, kematian janin dan apopleksia uteroplasenta (uterus Couvelaire), dalam hal ini darah merembes memasuki otot otot rahim sampai kebawah serosa, bahkan kadang sampai ke lig.latum dan melalui tuba masuk ke rongga panggul. Uterus terlihat lebih besar, dinding uterus penuh dengan bintik bintik merah hematom dari kecil sampai besar. Bila janin dapat diselamatkan, dapat terjadi komplikasi asfiksia, berat badan lahir rendah, dan sindrom gagal napas.

PENATALAKSANAAN
Penderita segera dikirim ke rumah sakit terdekat dimana tersedia fasilitas operasi. Jika perdarahan banyak, pre syok atau syok, diberi infuse dulu baru di kirim. Di rumah sakit periksa Hb, Ht, golongan darah, selanjutnya di periksa tekanan darah dan nadi untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat perdarahan, pantau pula DJJ dan gerak janin. Bila terdapat renjatan segera lakukan resusitasi cairan dan transfusi darah. Setelah renjatan diatasi, pertimbangkan SC bila janin masih hidup atau persalinan pervaginam diperkirakan berlangsung lama.
Bila tidak terdapat renjatan dan usia gestasi ≤37 minggu atau taksiran berat janin <2500gr, penanganan berdasarkan berat atau ringannya penyakit, yaitu:
1.Solusio plasenta ringan
- Ekspektatif, bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, kontraksi uterus tidak ada, janin hidup) dengan tirah baring, atasi anemia, USG, CTG, lalu tunggu persalinan spontan.
- Aktif, bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, uterus berkontraksi, dapat mengancam ibu dan janin). Usahakan partus pervaginam dengan amniotomi atau infuse oksitosin. Jika terus perdarahan, skor pelvic <5 atau persalinan masih lama, lakukan SC.
2. Solusio plasenta sedang/berat
-resusitasi cairan
-atasi anemia dengan pemberian transfusi darah
-partus pervaginam bila diperkirakan dapat berlangsung dalam 6 jam, perabdominam bila tidak dapat.
Bila tidak terdapat renjatan dan usia gestasi ≥37 minggu atau taksiran berat janin ≥2500gr, pikirkan partus perabdominam bila persalinan pervaginam diperkirakan berlangsung lama.



PROGNOSIS
Prognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembuluh darah, ada tidaknya hipertensi menahun atau preeklamsia, tersembunyi tidaknya perdarahan, dan jarak waktu antara terjadinya solusio plasenta sampai pengosongan uterus. Diperkirakan risiko kematian ibu 0,5-5% dan kematian janin 50-80%.